危重病营养欧阳彬市

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1、危重患者的肠内营养支持中山大学附属第一医院SICU欧阳彬外科危重患者的营养----举足轻重改善疾病预后有病医病减少外科并发症没病防病维持患者生命重病保命---必须投身革命外科危重患者的营养----问题多多营养不当的后果相当严重应激加重感染加重呼吸衰竭肝功能衰竭死亡问题如下何时可以肠外?何时可以肠内?热卡到底给多少??怎样顾及各衰竭的器官功能??营养制剂怎样选择??特殊营养素是否有作用??1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展

2、营养发展史免疫加强细菌移位减少肠道益生菌的维持肝胆并发症减少代谢并发症减少造价低1.肠道营养在ICU患者的益处尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘营养肠道黏膜:谷氨酰胺维护肠道细菌屏障:益生菌减少肠道营养并发症2.肠道营养的回归抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生。加用胃动力药胃复安（10mgQID）或吗叮啉(10-20mg/d)。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。根据不同疾病选择不同营养配方。3.减少肠道营养并发症的策略-6/-

3、3热氮比MCT/LCT谷氨酰胺膳食纤维（短链脂肪酸）缓释淀粉和果糖糖脂比普通配方5:1200:1只含LCT0.8g%无无6：4或7:3特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高)1:1(百普力,百普素,赫力广)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）60%MCT（小百肽）20%MCT（安素）1.44g%(瑞高)能全力能全素纽纤素瑞先瑞代瑞能益力佳瑞代28：55（益菲佳）功用抑制肿瘤生长烧伤肝病及应激肠道粘膜营养大便成形，结肠营养糖尿病呼衰4.肠内营养制剂的选择*在严重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫调节配方5.肠外营养

4、在ICU的地位肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可6.肠外营养的进展谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞1.有静脉制剂（力太、多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。2.推荐剂量：双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺0.3-0.5g/kg.d。3.在肝性脑病血氨高时不能用。4.每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢

5、障碍及氨基酸失衡。强化胰岛素治疗控制血糖血糖控制目标：6-8mmol/l1.外源性胰岛素:起始剂量10-20u单次或4-6u/hr,维持量1-2u/hr2.减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min3.减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day4.监测血糖Q1h-6h7.允许性低热卡概念的提出允许性低热卡:25kcal/kg.d目标热卡：30-35kcal/kg.dOverfeeding血糖高呼吸负担过重(CO2),应激加重,细菌繁殖,脂肪储存血脂高氧弥散障碍,网状内皮系统功能下降,糖利用障碍热卡多黄疸,肝脂变Unde

6、rfeeding感染增加呼吸机脱机延迟热卡糖脂比糖脂肪乳氨基酸热氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45kcal/kg/d7:3300g或以上速度6-8mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1g/kg.d平衡氨基酸液150:1危重患者25kcal/kg/d6:4或5:5总量<200g速度<4mg/kg.min1-1.5g/kg.dLCT/MCT1.2-1.5g/kg.d高支链氨基酸液？100:1**适量热卡、合适能量底物、控制血糖、保护器官功能8.代谢支持的实施1.热卡:30-35kcal/kg/day2

7、.糖脂比6：4,使用LCT/MCT作为脂肪来源3.蛋白质:有肝性脑病时,蛋白需限量至1g/kg/d以下并使用富含支链氨基酸的氨基酸液无肝性脑病时,氨基酸供给1.0-2.0g/kg/d可使用平衡氨基酸液肝功能不全9.特殊疾病的营养支持（1）EAA/NEAA合适比例2-4：1氨基酸摄入>30g/d时，不能单用EAA，必须加用NEAA，否则导致氨基酸失衡CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。9.特殊疾病的营养支持（2）肾功能不全可以肠内营养，但必须空肠置管碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量肠外营养作为肠内营养的补充9.

8、特殊疾病的营养支持（3）急性胰腺炎增加脂肪供能比例，糖脂比4：6或5：5补充vitc,vitE等抗氧化剂选高热量密度肠内营养以减少水分补给9.特殊疾病的营养支持（4）ARDS10.营养中常见疑问支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？正常人血支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA)4肝病