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1、糖尿病中医证治思路探讨论文.freelmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)餐后2h血糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L。②凡出现口渴多饮、消谷善饥、小便频多、体重下降、疲乏无力、视力减退、皮肤瘙痒等症状之一者。只有①、②项都具备时才能诊断为中医的消渴病。重视消渴前期的诊断：一部分患者有三多一少的任何一项症状,而又符合mol/L称为空腹血糖受损(IFG)及/或负荷后2h血浆葡萄糖≥7.8～＜11.1mmol/L称糖耐量受损(IGT),即应诊断为消渴病前期(糖尿病前期)。临床上应高度关注此
2、期,因有高达50%的患者在这一阶段并发了心血管病变。因此,现代意义的消渴不能完全按照“三多一少”来进行诊断,而且也不是每个糖尿病患者都能诊断为消渴,尤其是2型糖尿病。我们临床观察发现,2型糖尿病占糖尿病总数的90%以上,而2型糖尿病中80%以上体重指数超标,且80%以上的2型糖尿病患者没有典型的三多一少症状,也就是我们经常所看到的,有些患者血糖明显升高,已完全达到糖尿病的诊断标准,但并没有任何症状,对此亦不能诊断为消渴,并不是我们有些医者所描述的血糖高才有症状,血糖轻度升高症状不明显。笔者曾见多例糖尿病患者,空腹血糖7.0～8.0mmol/L,但
3、三多一少症状很明显,而另外一些患者,空腹血糖超过了20mmol/L,但却什么症状也没有。对此类患者应做何诊断,还需在今后的研究中予以明确。不过,值得注意的是,有些症状的轻重与餐后血糖及体重指数有一定的相关性,在今后的中医证候研究中,对餐后血糖、体质、体重指数等应予以高度关注。2分期问题传统的辨证论治是中医治疗消渴的优势所在,但由于涉及气血阴阳和肺、脾、肾诸脏,辨证用药较为繁琐。分期论治是中医治疗该病的另一优势与特色。笔者在临床上打破三消传统辨证法,提出了按病程、并发症的发生等予以分期综合辨证,分为初、中、晚期；并提出三期病机辨证学说,即初期火热炽
4、盛、中期气阴两虚、后期阴损及阳和阳气不足。消渴在形成之初,尤其是消渴前期的绝大多数患者,中医四诊合参存在无症可辨之难点。我们主张微观辨证与宏观辨证相结合,提出了“糖毒致损、火热炽盛”病机说,认为糖毒是导致消渴诸证的根本,更是引发全身各组织、器官、系统损害的关键；倡导证候综合辨证法,即舌脉之象与实验室检查相结合,并针对消渴形成的特点,提出了早期(包括前期)当从火断之说；毒邪留恋,热毒蕴结,津消其中使然,发展了张从正指出的“三消之说当从火断……消者必渴,三消归于火,火盛伤津,其渴属火,自不待言”的论点。消渴既成,三多一少诸症明显,一则火热伤津烁液,一
5、则津气同源,津损及气,故而津伤气耗、气阴两虚当属必然。病至后期,变证丛生,或损及于心,或伤及于目,或戕及于肾,进而脉络闭阻,精气耗泄,阴损及阳,出现阴阳两虚、阳虚寒凝、阴虚血瘀等复杂情况。当然,在整个病程中,痰、湿、郁、毒、瘀常交相呼应,祸及全身,尤其是糖毒之害,为时不浅,须细心审辨。3证治问题糖尿病的治疗应在遵循中医整体观念和中药配伍理论的基础上,结合现代中药调治血糖机理,融会贯通,把握疾病的不同阶段、不同证候特征灵活辨证。疾病初期,无论是嗜食肥甘,还是情志失调,其结局都是一派火热征象,或消谷善饥,或饮不解渴。我们认为此期的治疗效果是决定消渴病
6、结局好坏的关键,故提出了“截断糖毒致损”的治疗法则,将甘寒清热、理糖泄毒作为消渴早期的治疗大法,只有糖毒得清、火热得折,才能阻抑消渴之证凸现。正如《景岳全书·三消干渴》所言：“凡治消之法,最先当辨虚实,若察其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。”此期常以玉女煎为基础方,取生石膏性味辛甘大寒,清泄肺胃实热力专效宏之特点,大剂(每日30～60g)投之,直折其火热,取“留得一分津液便有一分生机,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁木得雨,生意维新”之意,但宜遵“中病即止,然清凉到十分之六七,不可过于寒凉”之训诫。当然,亦有肝郁乘脾,脾失健运,痰
7、饮内生的“肥美之所发”体胖湿盛患者,苔白腻或黄腻,脉滑,其治疗则宜抑木扶土、化湿泄毒。病至中期,阴津受损,中阳受困,气血生化乏源,气阴两伤,或以气虚为主,或以阴亏为常,治疗上理糖泄毒仍是基本法则,但需中西医结合,取长补短。一方面通过西药调整血糖；另一方面,运用中药益气养阴,以达到减轻患者症状、减少西药的不良反应、增强西药的调血糖作用的目的。此期用药,当防“炉烟虽熄,灰中有火”也,须细察精详,不可急进,当以缓治为功,以免邪未去而正先衰。病及后期,糖毒深入,五脏六腑受损,骨髓经隧受累。针对不同的变证,宜采用相应的治法。如糖尿病性心脏病宜“扶阳益阴为主
8、,活血通络为辅,益气养阴并举,温阳通络兼调”；糖尿病肾病宜“阴阳平调固本法”结合“多重危险因素干预法”。值得注意的是,在各期的治疗中,当
