先心病介入治疗心包填塞防治

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1、先心病介入治疗心包填塞防治福建省立医院吴志勇主要内容心包解剖生理、病理心包填塞临床表现、诊断先心病介入治疗心包填塞原因及预防对策心包填塞治疗心包解剖生理、病理心包解剖生理、病理心包腔内压力正常为0-15mmH2O，小于50ml心包浆液，心包腔容积一般为150ml左右心包解剖生理、病理心包填塞：心包腔内液体量增加至一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排血量降低，使血液淤滞在静脉系统，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压表现心包解剖生理、病理心包腔内压力上升影响因素积液绝对量积液增加速度：最主要因素

2、心包本身物理特性（顺应性）心包解剖生理、病理心包解剖生理、病理心包解剖生理、病理心包填塞临床表现与心肌穿孔部位、大小、积液量产生速度不同表现不一Beck′s三联征：血压降低、静脉压升高（颈静脉怒张）、心音遥远症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失体征：血压低、奇脉、初始时心率慢、以后心率快、重者甚至可表现为呼吸心跳骤停心脏介入出现心包填塞特点：症状出现快，心包积液量少．多在150-350ml左右心包填塞临床表现X线：不是心脏压塞的特异表现，但是是心包积液的特异表现．心影搏动消失．心影内可见与心影隔开的随心跳搏动的半环状透亮带．距心影边缘

3、1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光机不好时可见不到透亮带，心膈角变钝，肺野清晰，积液量250ml（成人）、150ml（小儿）以上呈烧瓶样心包填塞临床表现超声：心包积液、右房和右室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张心包填塞彩超表现心包填塞彩超表现心包填塞彩超表现心包填塞临床表现心电图：无特异性，可见肢体导联低电压、ST段弓背向下抬高（除外AVR）、电交替心电监护：心电活动仍存在、类似电机械分离心包填塞心电图表现心包填塞时心导管动脉压力变化心脏介入治疗时急性心包填塞诊断心包填塞的症状+体征（血压低）+X线特征（心脏搏动消失和透亮

4、带）超声是诊断心包积液及心脏压塞的金标淮，但是并不必需症状严重并需立即处理时不需超声确诊，当动脉收缩压能维持在80-90mmHg以上而且神志清楚时可先行超声确诊除外迷走反射先心病介入治疗心包填塞发生率先心病介入诊治并发0.2%-0.6%(国外0.9%)，可发生于各种先天性心脏病介入治疗过程中，最常见于ASD封堵术，发生率约0.12-0.47%，少见于VSD封封术、肺动脉瓣、主动脉瓣球囊扩张术，罕见于PDA封堵术中先心病介入治疗心包填塞原因及预防对策造影剂相关性心包填塞操作技术相关性心包填塞封堵器相关性心包填塞造影剂相关性心包填塞造影剂注入

5、心肌至心包腔在加压注射造影剂时，心导管顶端嵌在心肌壁上，或心导管顶端因注射反弹而顶在乳头上或心肌壁上，高压的造影剂可能注入心室壁，穿过心室壁进入心包造影腔常多见于应用多功能导管，造影时导管自右室反弹至右房，射穿右房造影剂相关性心包填塞应用猪尾管过度紧抵心室壁并弯折超过90°，高压注射造影剂时造影剂不能从猪尾管的端孔和测孔均匀喷射，而只能从其中一个或少数几个测孔呈高压喷射、或同时弯折的导管在高压作用下突然弹射绷直造影剂相关性心包填塞预防造影时宜使用较软和顶端有侧孔的造影导管，常用猪尾状造影导管，造影前必须确定导管远端游离在心腔内，未见房早或

6、室早，避免过高注射压操作技术相关性心包填塞操作不规范心脏X线解剖不熟悉或解剖变异适应证选择不当术中介入器械选择、技术应用不当操作不规范导引导丝推送遇阻力，头端过硬及导管过于坚硬，用力不当，损伤心腔结构VSD封堵时使用的输送鞘管一般都比较硬，且头端有塑型，如未绷紧轨道导丝推送鞘管或导引钢丝撤出后再推送鞘管操作不规范ASD封堵时操作不规范：右心导管反复在心房中插送而可能导致脆弱的心房壁破损封堵器首次释放不成功，将封堵器的绝大部分拉回输送长鞘内，用此输送长鞘直接从右房送入左房时穿破左房顶壁或右心耳为了避免发生气体栓塞，在右心房内释放封堵器的前部

7、，形成小的球形后通过房间隔缺损和左心房操作不规范ASD封堵时操作不规范：ASD遇到封堵器置放不顺利需反复操作，尤其是需要用肺静脉方法释放时，将封堵器伸出部分在长鞘外形成椭圆形或将封堵器金属头单独伸出长鞘去探肺静脉左上肺静脉法释放封堵器时夹入左上肺静脉内太多，左肺静脉周围撕裂封堵器从长鞘内伸出时紧顶着心房壁或左心耳出来规范操作操作轻柔：导管、导丝在心腔内操作时应轻柔，当有阻力时不可强行通过VSD封堵时，推送输送鞘管一定只能在导引钢丝上进行，应采用导管“对吻”技术避免输送长鞘导致心脏穿孔（心室）规范操作ASD封堵时，严格常规操作，规范的操作应

8、每次均需在钢丝进入肺静脉后沿钢丝送入输送鞘管，再经鞘管送入封堵器ASD介入治疗时所用输送长鞘较粗，送到左上肺静脉应轻柔，不宜太多，左房伞推出时应缓慢，避免损伤左心耳规范操作ASD遇到封堵器置放