任渝棠南方医科大学南方医院消化内科问诊

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1、任渝棠南方医科大学南方医院消化内科问诊HistoryTaking本次课的内容一、问诊的重要性二、问诊的方法与技巧（一）问诊的基本方法与技巧（二）重点问诊的方法（三）特殊情况的问诊技巧三、问诊的内容◆问诊：是医生通过对病人或有关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。中医的诊法有：望、闻、问、切。一、问诊的重要性从各种资料占有的信息量看问诊的重要性：询问病史：50%体格检查：30%辅助检查：20%只要能创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，使病人能平静地、有条理的讲述患病的感受与经过，医生能得到全面、实际的资料，那么所用的方法及技巧就是可行的（当然要合情合

2、理）。二、问诊的方法与技巧医生和病人的位置周殿元教授查房1.仪表端庄，谦虚礼貌，举止友善。个人卫生好、着装得体：给人以可信感。谦虚礼貌、举止友善：容易沟通。注意：①称呼要贴切②语调要亲切；③认真聆听，语言、眼神手势等来反馈。④恰当运用评价、鼓励和赞扬来加强沟通。（一）问诊的基本方法与技巧2、过渡性交谈。常于开始时、两个项目之间转换时。3、组织安排要合理。做到：开始自然、主体完整、结束圆满。4、时间顺序（要追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程）。按病情发生演变的先后次序进行。5、从主诉开始，由浅入深、由易向难，有目的、有层次、有顺序地进行。采用不同类型的提问！6、正确引导，紧扣

3、主题。（提问要有系统性和目的性）7、避免诱问和逼问；8、避免重复，但必要时需归纳及引证核实；9、避免术语；10、双向理解，正确回答，不要责备。11、情况紧急时，问诊和查体、抢救相结合。12、注意保密，良好医德。（二）重点问诊的方法重点的病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史以外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。主要于急诊和门诊。问诊仍须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。（三）特殊情况的问诊技巧1、缄默与忧伤2、焦虑与抑郁3、多话与唠叨4、愤怒与敌意5、多种症状并存6

4、、说谎和对医生不信任7、文化程度低和语言障碍8、重危和晚期患者9、残疾患者10、老年人11、儿童12、精神疾病患者问诊方法技巧小结语言通俗，同情关心，文明礼貌，仪表端庄；组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；赞扬鼓励，核实引证，灵活启发，重点探询；注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体；不应责备，不可诱问，不用术语，不要连问；1．一般项目姓名婚姻(generaldata)性别职业年龄入院日期籍贯记录日期民族陈述者与可靠程度出生地三、问诊的内容为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是此次就诊的主要原因及其持续时间。主诉的内容包括主

5、要的病痛或症状所持续的时间，如为慢性病则应包括加重的时间。2．主诉(ChiefComplaints)主诉可以是以下5方面：①症状；④辅助检查结果；②体征；⑤诊断。③实验室检查结果；对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用某检查结果作为主诉。主诉的描述多用一、二句话加以概括，一般不超过20个字。3．现病史(Historyofpresentillness)记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，是病史中的主体部分。1）起病情况与时间2）主症的特点（部位、性质等）3）病因与诱因4）病情发展与演变5）伴随症状6）诊疗经过7）一般情况（食欲、二便等）现病史的七要素：4、既

6、往史(Pastmedicalhistory)包括：过去健康状况、过去曾患的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史。特别是与现病有密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排序。5、系统回顾(Systemsreview)按系统了解是否发生了（过）病变。是对现病史和既往史的补充（或弥补）呼吸系统血液系统循环系统内分泌系统及代谢消化系统神经精神系统泌尿系统肌肉骨骼系统6、个人史(Personalhistory)①社会经历：出生地、居住地区、受教育程度、爱好。②职业及工作条件:工种、环境,工业毒的接触时间。③习惯与嗜好：卫生、饮食、烟酒、其他嗜好。④冶游史7、婚姻史(Marritalhistory)婚

7、姻、结婚年龄、对方健康状况、性、夫妻关系。8、月经史(Menstrualhistory)——针对女性病人记录格式：行经期（天）初潮年龄——————末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经周期（天）有无痛经、白带颜色和气味。9、生育史(Childbearinghistory)妊娠与生育次数和年龄，人工和自然流产的次数、有无死产、手术产、产褥热，计划生育状况等。10、家族史(Familyhistory)询问双亲、兄妹及子女健康状况，特别要问是否有患同样