二十六章节胆道疾病病人护

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1、第二十六章胆道疾病病人的护理第一节解剖生理概要胆道系统的生理功能胆汁的生成分泌和代谢胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。胆汁的生成：肝细胞、胆管。胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。肠肝循环胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。第二节胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查影像学检查B超检查放射学检查腹部X线平片口服法胆囊造影（OC）静脉法胆道造影（IVC）经皮肝

2、穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中及术后胆管造影CT、MRI核素扫描其它检查术中胆道镜术后胆道镜B超检查的适应证诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其它胆道疾病手术中B超检查B超检查的注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。口服胆囊造影法注意事项造影前2~3天少食产气食物。造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外

3、禁食。服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后30~60分钟摄第三张片。准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。静脉法胆道造影注意事项检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。检查前晚服缓泻剂。检查日晨禁食。检查前作碘过敏试验。经皮肝穿刺胆道造影注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。ERCP的目的诊断胆道及胰腺疾病取活体组织收集十二指肠液胆汁和胰液作理化及细胞学检查

4、取除胆道结石ERCP的适应证胆道疾病伴黄疸十二指肠及乳头部的病变疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤胆胰先天性异常可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病ERCP的护理病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。造影后2小时方可进食。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱给予抗菌素。第三节胆石病和胆道感染胆石的分类按其成分不同可分为：胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。胆色素结石：含胆色素为主。混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。按结石形成的部位可分为胆囊结石胆管结石按形成原因分原发性胆管结石继发性胆管结石按形成部位分肝外胆管结石肝内胆管结石胆

5、石的成因胆道感染代谢异常胆囊结石、急性胆囊炎的病因胆囊管梗阻细菌感染创伤、化学性刺激胆囊结石的病理改变胆囊积液——白胆汁急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。消化道症状Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。胆囊结石、急性胆囊炎的诊断症状体征白细胞

6、计数及中性粒细胞比例增高血清转氨酶及胆红素的异常B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。胆囊结石、急性胆囊炎的治疗手术治疗胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）经腹切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。非手术治疗禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法胆囊切除术的指征口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过2~3cm；全并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和心肺功能障碍者。发病在48~72小时内；非手术治疗无效且病情发展的；伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）胆总管探查、T型管引流术

7、的指征术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。T管引流的目的引流胆汁引流残余结石支撑胆道腹腔镜胆囊切除术的禁忌证疑有胆囊癌变者合并原发性胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染及腹膜炎疑有