型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践

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1、2型糖尿病胰岛素治疗焦点—从循证医学到临床实践主要内容循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点早期胰岛素强化治疗的收益胰岛素治疗进程病例分享现代医学模式强调——循证医学最新的科学依据医生的临床经验病人的价值和期望概述循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM，港台地区译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界英国《柳叶刀》把循证医学比作“临床科学的人类基因组计划”美国《纽约时报》则将循征医学称为“震荡与影响世界的伟大思想之一”循证医学

2、的三位创始人科克伦（1909-1988,英国）费恩斯坦（1925-,美国）萨克特（1934-,美国）一个思想一本书三句话完善体系发扬光大什么是循证医学？循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策传统医学与循证医学的差异证据来源收集证据传统医学循证医学实验室研究临床试验不系统、不全面系统全面不重视重视评价证据中间指标终点指标判效指标疾病/医生为中心患者为中心治疗模式基础研究最佳临床研究证据治疗依据糖尿病领域大型循证医学研究1型糖尿病2

3、型糖尿病1、DPT-1研究1、DPP研究2、DCCT-EDIC研究2、大庆研究3、FinnishDPS研究4、Stop-NNDIM研究5、UKPDS研究6、Kumamoto研究7、ADOPT研究8、Steno-2研究9、DIS研究10、DECODE研究11、DECODA研究12、ACCORD研究13、ADVANCE研究14、VADT研究2型糖尿病血糖控制的循证医学研究UKPDSADVANCEVADTACCORDUKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）20年干预性试验（1977—1997）1977-1991年间5,10

4、2名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年结果公布于1998EASD巴塞罗那会议10年后期追踪试验（1997—2007）每年随访前5年为门诊随访后5年为调查问卷随访整体随访中位数为17.0年,范围为16到30年平均HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585*p<0.0001HbA1c每下降1%风险降低*-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%相对危险度N=3642(ns)StrattonIMetal.BMJ2000;32

5、1:405–12UKPDS:早期控制血糖达标显著减少糖尿病的并发症平均8.5年后续试验随访合计终点事件19972007任何糖尿病相关终点事件RRR:12%9%P:0.0290.040微血管并发症RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗死RRR:16%15%P:0.0520.014全因死亡率RRR:6%13%P:0.440.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期控制血糖达标能带来长期获益（UKPDS）NEnglJMed2008;359.10年的后续追踪试验显示

6、，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低UKPDS小结早期控制血糖达标能使2型糖尿病患者长期益处“…从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变…”——UKPDS后续随访研究RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-13ACCORD、ADVANCE与VADT

7、研究目的及设计研究目的三者均为观察接近正常的血糖控制是否能够降低心血管事件的风险试验设计三者均采用析因设计，ACCORD研究和VADT研究中受试者随机接受强化或标准的降糖、降压和调脂治疗，ADVANCE研究中，受试者随机接受强化或标准的降糖、降压治疗VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症VADTACCORDADVANCE主要终点事件非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡因慢性充血性心衰入院血管重建非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡主要终

8、点事件的危险率(95%可信度区间)0.87(0.730-1.04)0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡的危险率(95%可信度区间)1.065(0.801-1.416)1.22(1.01-1.46)＊0.93(0.81-1.06)P=0.04相似的强化血糖达标的临床研究为何得出不同的结果如何解读四大试验？基线特征强化降糖结果年龄病程既往CV事件UKPDS53初