全民健康保险医疗费用支付标准相对值研订计画暨单项成本分析

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1、全民健康保險醫療費用支付標準相對值研訂計畫暨單項成本分析李玉春陽明大學衛生福利研究所大綱全民健保現行支付標準問題全民健保支付標準相對值表研究規劃構想工作流程及進展單項成本分析架構結語支付標準訂定之相關問題宏觀層面－總體醫療支出應為多少始為合理？微觀層面－那些服務應納入支付？其支付標準為何？－支付基準為何？（論服務病例、論人、　論日）如何訂定支付標準，才能達到分配的公平性？支付標準訂定之相關問題（續）-總體醫療支出應為多少始為合理?WHO新普遍主義：人人皆可獲得有效、高品質且成本為社會可接受的「基本照護」協商：總額預算的協商反映付費者對基本照護之需要(給付項目

2、改變)以及願意付出之代價支付標準之訂定之相關問題（續）－支付項目/條件醫療科技評估面向效果(effectiveness)品質(quality)成本效益(cost-effectiveness)社會可負擔性(affordability)－Rationing支付條件－訂定收載之優先順序倫理、法律等其他考量支付標準之改革--國際趨勢1.提高基本照護之支付標準。醫師診斷、評估、管理費。2.平衡專科別間支付之公平性。3.降低檢驗、檢查支付標準。4.降低藥品支付。5.鼓勵醫院之替代服務。門診手術、居家照護、護理之家等。健保法對醫療費用支付標準之規定1.應以「相對點數」反應

3、「醫療服務成本」。2.由保險人與醫事團體共同擬定（協商），報請主管機關核定。3.年度總額預算由醫療費用協定委員會協定—亦負責審議主管機關交辦有關醫療費用協商事宜（仲裁）。支付標準表現制之問題論服務（量）計酬缺乏效率誘因支付項目無法反映科技之發展支付標準之結構失衡基本診療V.S.特定診療不同部科（專科）價格凍結深化支付結構失衡人力成本增加儀器設備成本降低，服務量增加PercentofCostvs.PaymentAccountedbyBasicServices--1992支付標準表現制問題(續)基本診療—（醫院管理者與診所關心之問題）已持續調支付標準，但不足或過高

4、。特定診療—（專科或專業關心之問題）缺乏整體性之調整策略，雖以解決結構性問題利益團體角力會哭的小孩有糖吃健保局承擔政治之壓力支付標準非相對點數，造成協商之困難提昇醫療費用分配之公平性部分反應醫療科技之發展鼓勵重症醫療及提昇品質減少不適當使用之誘因配合總額支付制度逐年合理調整支付標準改革之目標支付標準之改革擴大支付單位(支付基準)配合醫療科技發展，檢討支付項目（減少未列項）建立醫療科技評估制度，決定醫療科技納入給付優先順序(第二版起)檢討支付標準相關支付條件（加成、打折、人力設備限制、適應症規定等）調整支付標準相對點數支付標準之改革－支付基準改革現制(支付標準

5、)使分配合理化配合總額支付之進度,預先規劃,避免利益團體衝突加速論病例計酬之推動鼓勵提昇效率及效能試辦論人計酬,鼓勵以人為中心之整體照護計劃支付標準改革策略以相對點數的訂定為原則（配合總額支付制）前瞻性的規劃由醫界共同參與(不同的團體參與不同階段之工作)以「客觀」的資料為決策基礎，避免政治角力分階段調整以達成公平分配之目標確保各級院所「整體而言零分險」支付標準相對值表規畫-確立範圍及支付項目以全民健保醫療費用支付標準表西醫特定診療為範圍(基本診療另案處理)支付項目除特殊科別外以現有支付項目為主納入部分常用之未列項項目(約500項)新科技醫療未來將建立科技評估

6、制度,依據成本效益分析評定優先順序,參酌總額預算協商結果(允許調整給付項目之預算)決定增刪項目支付標準相對值表規畫-發展相對值表方法學以相對值反應不同項目醫療資源耗用程度各服務項目相對值之評估:各專科內各項目之相對值:由專科學會(專業團體)於三個月內完成評估各專科代表項相對值:(cross-specialtylink(橋樑))依據醫療院所成本分析結果轉換成相對值各服務項目之最終相對值:以各專科代表項相對值串聯專科學會評定之相對值而得各專科代表項相對值A–B--C–D--E—F--G--H依據人口老化影響給付項目增減預算支付標準調整預算提昇品質及政策誘因付費意願

7、各專科代表項目(橋樑)成本分析轉成相對值後用以串聯各專科相對值專家團體決策法德菲法(DelphiTechnique)名義團體法(NominalGroup)負責單位費協會健保局與醫事團體代表共擬健保局與醫療院所代表專科醫學會總額預算之協定及分配支付標準表a1b1c1d1e1f1g1h1a2b2c2d2e2f2g2h2a3b3c3d3e3f3g3h3a4b4各專科內相對值h4支付標準相對值表規畫-各專科相對值之評估部科支付項目之分派:依據支付項目臨床及成本特質分類各類服務項目原則依各科申報情形指定負責專科(>50%)項目少於十項者,由學會自行加入常用項目以利相對值

8、評定專科內各項目相對值評估:以相對值反