浅谈非酒精性脂肪性肝病的诊治

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1、-------临床内科杂志２０１５年５月第３２卷第５期　ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｍａｙ２０１５，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．５·３０３··综述与讲座·浅谈非酒精性脂肪性肝病的诊治王晶晶　李欣　刘洪满　何淑梅　牛俊奇［关键词］　非酒精性脂肪性肝病；　诊断；　治疗　　非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是一种组织病理胰岛素抵抗、肥胖是导致脂肪肝的主要因素。胰岛素学改变与酒精性脂肪肝相似的慢性肝脏疾病，可发生在少量饮酒或不饮酒的个体。是除外酒精和其他明确的导致肝损伤因素所致的脂肪性肝病，可进展为肝纤［１］维化、肝硬化和终末期肝病，是隐源性肝硬化的重抵抗可以促进脂肪分解

2、以及游离脂肪酸向肝细胞转运。胰岛素抵抗被认为是ＮＡＦＬＤ发病机制的第１次［２］打击。胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症还会导致肝线粒要病因之一。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ＮＡＦＬ）、非酒精性脂肪型肝炎（ＮＡＳＨ）及其相关肝硬体内脂肪酸氧化障碍、三酰甘油排出减少、肝内合成增加，上述因素均引起三酰甘油在细胞内聚集，导致脂质-----------化，并可诱发肝细胞癌。值得注意的是，发展到肝硬化时，脂肪变程度往往出现下降。ＮＡＦＬＤ多缺乏特异性表现，往往不易被发现，或因症状轻微不被人们重视。在我国脂肪性肝病出现的较晚，其所致的肝硬化、肝癌尚少见，但应引起医务人员和

3、民众警惕。　　一、ＮＡＦＬＤ的流行病学１９８０年，ＮＡＦＬＤ首先由Ｌｕｄｗｉｇ等从病理学角度提出。随着膳食结构和生活方式改变，肥胖症和代谢综合征呈现全球范围流行的趋势，而ＮＡＦＬＤ的发病率也不断提高，具有低龄化、大众化的发展趋势，已成为危害人类健康的三大肝脏疾病之一。上世纪９０年代以来，西方国家成人ＮＡＦＬＤ的患病率高达２０％～４０％，其中约２．５％的患者发展到ＮＡＳＨ，曾有学者预测在欧洲因ＮＡＦＬＤ实施肝移植的患者将超过因慢性丙型肝炎实施肝移植的患者。中国和亚太地区近２０年来ＮＡＦＬＤ发病率也达到了７％～４０％。并且有迅速增加的趋势。ＮＡＦＬＤ可发于任何

4、年龄，包括儿童，其中以中年女性（４０～６０岁人过氧化增强、促纤维形成和促炎性细胞通路激活，肿瘤坏死因子￿α（ＴＮＦα）和脂联素在其中发挥关键作用。一些研究发现ＮＡＦＬＤ动物模型和不同病因导致肝脂肪变的患者均存在脂质过氧化作用，提示其在ＮＡＳＨ中发挥一定作用。第２次打击是脂质过氧化增加导致［３］的氧化应激增强、促纤维形成和促炎因子增加。毫无疑问的是，ＮＡＦＬＤ患者心血管疾病的危险性增加是此类患者的主要死亡原因。但不要低估ＮＡＦＬＤ患者由于肝病所导致的死亡，因为有学者研究发现肝病是ＮＡＦＬＤ患者的第三大死亡原因，而正常人死因中肝病仅排在第十三位。一个涵盖近１

5、００万患者的前瞻性队列研究证实在排除其他慢性肝脏疾病后，伴有２型糖尿病的ＮＡＦＬＤ患者患肝癌的风险性增加。　　三、ＮＡＦＬＤ的诊断１．临床诊断：目前尚没有一种单一的检查方法可以诊断ＮＡＦＬＤ。因此，该病很大程度上是一种排除性诊断，存在肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常的患者出现肝功能异常，否认饮酒史且可以证实未过量饮酒，影像学群）、肥胖、动脉粥样硬化、血脂紊乱等患者多发，而具有以上因素的人群同时出现ＮＡＳＨ、肝硬化及肝癌的表现示肝脏无局灶性病变，血清检测除外各种病毒性肝炎，自身免疫性抗原抗体、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、-----------可能性也较其他人群大。　　

6、二、ＮＡＦＬＤ的发病机制ＮＡＦＬＤ的发病机制尚未阐明。但目前已知的是ＤＯＩ１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１９０５７．２０１５．０５．００４：作者单位：吉林大学第一医院干部病房１３００２１通讯作者：何淑梅，：；牛俊奇，Ｅｍａｉｌｈｓｍ１９６４２００３＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍＥｍａｉｌｊｕｎｑｉｎｉｕ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ：铜和血浆铜蓝蛋白水平均正常。ＮＡＦＬＤ患者多数可无症状，部分患者出现消化不良、乏力、肝区隐痛等症状，常伴有超重或肥胖，可以伴有糖尿病和代谢综合征表现。２０１０年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组提出ＮＡＦＬＤ的：明确ＮＡ

7、ＦＬＤ的诊断需符合以下３项条［４］诊断标准［５９］件：（１）饮酒量（乙醇）＜每周１４０ｇ（女性＜每周７０ｇ）或无饮酒史；（２）肝脏活检提示组织学改变达到-----------·临床内科杂志２０１５年５月第３２卷第５期　ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｍａｙ２０１５，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．５３０４·脂肪性肝病的病理学诊断标准；（３）除外药物、自身免疫、病毒等可导致脂肪肝的特定疾病。鉴于肝组织学诊断难以获得，临床工作中将ＮＡＦＬＤ定义为：（１）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他；（２）有代谢综合征相关组分的患者［６］原因可供解释出现不明原因的血清天

8、门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）和（或）谷氨酰转肽酶（ＡＬＴ）、谷氨酰