中西医结合防治冠心病pci术后支架内再狭窄述要

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1、中西医结合防治冠心病PCI术后支架内再狭窄述要湖南省中医药研究院附属医院喻正科冠心病的核心问题Content03Content02Content01动脉硬化冠状动脉斑块心肌缺血动脉硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病的高发病率、高死亡率，严重影响着人类的健康及生活质量。PCIPCI通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注，在不同程度上减轻了患者病痛，提高了生活质量，降低了恶性心脏病事件的发生率。从BMS到DES，这些PCI技术的突破救治了很多心血管疾病患者的生命，且使得支架内再狭窄率降低。但支架植入引起的血管内皮破坏、内膜增生

2、，最终导致支架内再狭窄的问题还是不可避免，不能得到完全解决。这将成为医学界今后研究的主要目标。支架内再狭窄的临床表现不稳定型心绞痛（绝大多数）；急性冠脉综合征（少部分）；心肌梗死，症状较早出现(弥漫型支架内再狭窄患者)；无临床症状或临床症状不明显(高龄、脑卒中、糖尿病或有侧支循环并存的患者）ProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegment支架再狭窄Within5mmfromStentMargin支架再狭窄IVUS:内膜增生支架再狭窄的分型局灶型（local）：长度≤10mm，再次狭窄处于原支架内；增殖型（p

3、roliferative）：长度>10mm，再狭窄延长到原病变支架外；弥漫型（diffuse）：长度>10mm，再次狭窄位于原病变内；闭塞型（occlusive）：原支架内冠脉血管100%闭塞，无血流通过；特殊型：狭窄长度长，再次狭窄发生迅速，症状严重，极易出现急性心肌梗死。支架内再狭窄的发生机制血管内膜增生弹性回缩血栓形成血管重构炎症反应弹性回缩弹性回缩是冠脉介入治疗后发生早期ISR最主要的原因。冠状动脉为肌肉型动脉，在其内外有两个弹性层，分别为内部弹性层(Internalelasticlamina;IEL)和外部弹性层(Xternalelas

4、ticlamina;EEL)，支架的植入使冠脉处于过度扩张状态，并产生以支架中心轴向四周血管壁支撑的张力，而两层弹性纤维产生回缩力抵抗这种支架扩张的张力产生了弹性回缩，如果支架向血管壁支撑的张力较小时就会产生早起的弹性回缩，进一步发展为ISR血栓形成支架内血栓形成病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush技术患者糖尿病、高血脂症、左室射血分数↓过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物支架血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计炎症反应主要发生在支架植入后1

5、个月内手术器械如球囊及支架对人体来说均为异物，必然引起机体的免疫应答，各种炎症细胞如单核巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞会趋化聚集在支架处，与血小板同时释放各种细胞因子及生长因子，产生局部炎症反应。临床最敏感的炎症标志物为C反应蛋白(hs-CRP)，临床研究表明，发生ISR的患者C反应蛋白较未发生狭窄的患者升高迅速且明显。由于支架异物的存在，形成了对血管壁反复、持续的慢性刺激，炎性细胞在支架内及周围持续存在，形成慢性炎症，即非可控炎症。在非可控性炎症中，由于炎症因子长期高表达，故其反复刺激血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及其组织，致血管平滑肌细胞迁移

6、和增殖，使内膜增生，致血管重塑，形成再狭窄。同时，某些细胞因子和炎性介质可使血管内皮细胞的生物学行为发生改变，使血管内皮细胞从抗血栓功能转变为促血栓性。炎性介质（细胞因子、趋化因子、炎性蛋白）对于细胞组织来说是毒性物质，它诱导细胞生存的微环境发生改变，进而影响细胞的生物学行为。在ISR的发生中，局部炎症反应是因（毒），血管内膜增生（瘀）是果，直接构成因果关系。二者又可相互影响，相互促进，形成“毒瘀互结”的病理机制[在ISR的发生中，局部炎症反应是因（毒），血管内膜增生（瘀）是果，直接构成因果关系。二者又可相互影响，相互促进，形成“毒瘀互结”的病理

7、机制。支架内再狭窄的影响因素糖尿病PCI术后的糖尿病患者，冠脉最小管腔直径小，内皮增生多。由于生长激素滴度多，血管紧张素转换酶抑制剂的需求也随之增多。研究显示，胰岛素依赖型糖尿病是支架内再狭窄的危险因素。年龄年龄每增长十岁，未植入支架血管与植入支架血管支架内再狭窄的相对危险性分别增加14%-19%。支架内再狭窄的影响因素吸烟研究表明，支架内再狭窄的局灶型与支架内再狭窄的弥散型患者的吸烟率分别为76%-85%。病变部位64例左主干开口处病变患者进行了随访研究，其中23处发生了支架内再狭窄，左前降支是冠脉分支中支架内再狭窄率最高的血管。支架内再狭窄的

8、影响因素支架匹配支架长度越长，支架内再狭窄率越大。支架直径偏小，扩张不充分，术后支架内再狭窄率升高，支架直径偏大，血管内皮更易受损，术后