排放污染物申报登记简表（小型企业及三产类）.doc

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1、排放污染物申报登记简表（小型企业）（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日北京市环境保护局制15表1单位基本信息单位地址区(县)乡、镇及街(道、路)街（村）、门牌号中心经度度分秒中心纬度度分秒邮政编码联系人电话年末职工人数环保机构名称负责人电话/传真注册类型□国有企业□私营企业□集体企业□股份合作企业□港、澳、台商

2、□联营企业投资企业□有限责任公司□外商投资企业□股份有限公司□个体经营□其他企业投产（开业）日期年月行业类别行业代码环路位置二环内□三环内□四环内□五环内五环外□是否办理环保审批手续□是□否是否办理环保验收手续□是□否上年缴纳排污费总额（万元）上年环境违法罚款（万元）上年生产经营天数（天）所属工业园区名称供暖面积（平方米）主要产品名称计量单位上年度实际产量主要原材料名称计量单位上年度用量主要辅料名称计量单位上年度用（耗）量表2上年污染治理设施情况（如不够，可另附页）设施编号治理设施名称污染类别处

3、理污染物名称处理方法设计处理能力实际处理量去除效率处理前浓度处理后浓度*排向的排放口名称及编号日运行小时数运行天数运行费用（万元）投入使用日期□废水□废气□噪声□固体废物□废水□废气□噪声□固体废物15表3用水、排水情况：数据来源□污染源自动监控仪器；□自测；□物料衡算；□监督性监测；□排放系数上年度用水总量（吨）　其中新鲜用水量（吨）其中重复用水量（吨）　废水排放量（吨）　废水治理设施套数　本年度用水总量（吨）　其中新鲜用水量（吨）其中重复用水量（吨）　废水排放量（吨）　废水排放口数　废水排放

4、去向□直接进入江、河、湖、库等水环境□进入城市下水道（再入江、河、湖、库）□进入城市污水处理厂□直接进入污灌农田□进入地渗或蒸发地□进入其他单位□进入工业废水集中处理厂□其他排入城镇集中处理厂名称是否缴纳污水处理费　　受纳水体名称排放口名称（编号）废水排放量（吨）污染物名称执行标准值（毫克/升）排放浓度（毫克/升）污染物排放量（千克）其中达标排放量（千克）排放口名称（编号）废水排放量（吨）污染物名称执行标准值（毫克/升）排放浓度（毫克/升）污染物排放量（千克）其中达标排放量（千克）　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15表4燃料、原料消耗及废气污染物排放情况：数据来源□污染源自动监控仪器；□自测；□物料衡算；□监督性监测；□排放系数锅　　　炉窑　　　炉燃　　　料名称数量（台）规格（蒸吨）用途（生产、生活）是否常年运行数量（台）规格种类耗用量（吨）含硫量（%）灰分（%）上年度本年度排放口名称（编号）废气排放量（万立方米）污染物名称执行标准值（毫克/立方米）排放浓度（毫克/立方米）污染物排放量（吨）林格曼黑度（级）排放

6、口名称（编号）废气排放量（万立方米）污染物名称执行标准值（毫克/立方米）排放浓度（毫克/立方米）污染物排放量（吨）林格曼黑度（级）□0级□1级□2级□3级□4级□5级□0级□1级□2级□3级□4级□5级表5噪声源噪声排放情况：数据来源□自测；□监督性监测声源名称工作时间昼间噪声排放夜间噪声排放边界100米以上是否有两个超标点月份昼间（天/月）夜间（天/月）执行标准db(A)厂界噪声值db(A)超标分贝数执行标准db(A)厂界噪声值db(A)超标分贝数15表6固体废弃物产生及排放情况：数据来源□自

7、测；□物料衡算；□排放系数固体废物名称年度产生量（吨）是否属于危险废物综合利用量处置量贮存量排放量数量（吨）利用方法处理单位名称符合环保标准处置量（吨）不符合环保标准处置量（吨）处理单位名称符合环保标准贮存量（吨）不符合环保标准贮存量（吨）上年本年表7物料露天堆放情况1.序号2.料堆物料名称3.料堆年最大堆存量（吨）及料堆个数4.料堆最大堆存高度（米）5.料堆最大占地面积（平方米）5.备注备注：此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放的各种料堆、渣堆的企业填写。15表8VOCs

8、污染产生及排放情况表行业类别涂装工艺及涂料使用情况（涂装工艺类型及涂料使用类型从以下项中选择序号填写）工艺类型：⑴滚刷涂⑵空气喷涂⑶无空气喷涂⑷静电喷涂⑸淋涂⑹辊涂⑺浸涂⑻电泳涂装⑼粉末涂装⑽手工⑾其他涂料类型：⑴醇酸树脂漆⑵硝基漆⑶丙烯酸漆⑷环氧树脂漆⑸聚氨酯漆⑹酚醛漆⑺过氯乙烯漆⑻聚酯漆⑼油脂漆⑽天然树脂漆⑾其他其他溶剂使用情况汽车制造行业（C36）工序名称工艺类型涂料类型年用量溶剂含量，%稀释剂用量固化剂用量清洗剂用量吨；清洗剂溶剂含量%密封胶用量吨；密封胶溶剂含量%回收的废有机溶剂名称回