泉州市排放污染物申报登记简表(小型企业、三产)

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1、泉州市排放污染物申报登记简表（试行）（小型企业及三产类）单位名称（盖章）申报年度：□□□□年一、上年情况单位类别□企业规模□登记注册类型□□□隶属关系□□行业类别□□□□单位地址市县(区)乡、镇及街(道、路)号邮政编码：开业日期年营业天数年末职工人数专职环保人员数年营业额或产值（万元）年利税金额（万元）年末固定资产原值（万元）排污许可证编号营业（办公）面积营业范围排污许可证发证日期“三废”综合利用年产值（万元）环保设施原值（万元）缴纳排污费金额（万元）上年环境违法罚款（万元）主要产品或生产设备数量主要原辅材料用量总用水量（吨）废水排放量（

2、吨）1、1、自来水量（吨）废水排放去向2、2、自备水量（吨）废水处理设施名称3、3、废水处理费用（万元）废水处理能力（吨/日）锅炉总蒸吨数台蒸吨炉、灶数量燃煤量（吨）燃油量（吨）燃气量（m³）废气排放量（m³）废气处理设施名称废气处理能力（m³/h）废气处理费用（万元）排气筒数量噪声源设备名称危险废物名称危险废物排放量林格曼黑度级排气筒高度（m）昼间等效声级dB(A)产生量(t)水污染物名称水污染物实测浓度（mg/L）水污染物排放量（kg）气污染物名称气污染物实测浓度（mg/M³）气污染物排放量（kg）夜间等效声级dB(A)利用量(t)1

3、.1.工作时间（天）处置量(t)2.2.边界超标长度（m）贮存量(t)3.3.二、本年污染物排放申报项目合计第一季第二季第三季第四季项目合计第一季第二季第三季第四季废水排放量(t)固体废物排放量(t)1、废水污染物排放量（kg）1.2、2.燃料消耗量(t)1.3.2.4、林格曼黑度（级）废气排放量（m³）昼间等效声级dB(A)废气污染物排放量（kg）1.夜间等效声级dB(A)2.工作时间（天）3.边界超标长度（m）三、审核与签章法定代表人(或业主)（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）或业主身份证号码□□□□□□□□□□□□

4、□□□□□□填表人：电话/传真:电子邮件：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：负责人：单位（盖章）经办人：年月日本申报表填报要求：1.小型企业、第三产业、机关、事业等排污单位和个体工商户填报本简表。2.污染物排放和生产（经营）发生较大改变或发生污染事故的，必须在3日前或3日内填报变更申报表。3.本表每年1月15日前填报一次，一式三份，排污单位执一份、环保部门执两份，每份必须加盖公章或印章。4.本申报表需附上相关的监测报告、用水、燃料检测单复印件、数据计算说明及其他需要补充的材料。5．本申报表必须如实填报，若虚报、瞒报、少报、漏报，环保部

5、门将依法处以罚款。泉州市环境保护局印制