病例汇报2016考核

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1、病例汇报2016考核病例汇报自选病例：3-12，徐某，住院号201610971一、基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变（胎儿阴茎末端前下方呈V字形）。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口

2、愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。二、体格及专科检查情况：T37.1℃脉搏:82次/分呼吸:20次/分血压:120/80mmHg.其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。三、辅助检查：6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长6.9cm，羊水指数15.3cm，胎盘位于

3、后壁，下缘距宫颈内口＞4cm，颈部见一周脐血流信号，实验室检查无明显异常。四、入院诊断：1、胎膜早破2、妊娠合并子宫疤痕3、妊娠38+1周孕2产1LO4、妊娠期糖尿病出院诊断：1、胎膜早破2、妊娠合并子宫瘢痕3、妊娠38+1周孕2产2LOT剖宫产4、妊娠期糖尿病5、脐带绕颈6、轻度贫血五、诊疗计划实施产科护理常规，监测孕妇生命体征，监测胎心胎动及宫缩情况，监测孕妇腹痛及羊水性质，重视孕妇主诉，监测血糖，完善各项检查，必要时适时终止妊娠。六、护理计划1、术前：（1）入院宣教：科室人员及环境介绍、优质护理服务及母乳喂养知识讲解、孕妇及家属财产及人身

4、安全注意事项等。（2）母婴安全：①病情观察：监测孕妇生命体征（尤其体温监测）、羊水性状、胎心、子宫收缩及血糖情况的监测。关注孕妇的主诉，有无腹痛及腹痛性质。②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。③防止感染：嘱保持会阴的清洁，协助按需更换护理垫及卫生棉条，行会阴擦洗（Bid）。做好基础护理，保持床单元的清洁与干燥。遵医嘱完善抗生素皮试，必要时遵医嘱予抗炎治疗。④遵医嘱监测血糖，做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教。⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查，完善术前准备。配合医生必要时及时终止妊娠。⑥心理护理：讲解疾病相关知识，

5、做好心理护理，缓解孕妇及家属的紧张情绪。2、术后：产妇：①防止产后出血：术后遵医嘱行一级护理，密切监测产妇的生命体征、神志、尿量，子宫复旧及阴道流血情况。遵医嘱予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓等药，抗炎及补液治疗，正确执行医嘱。②预防感染：术后正确使用抗生素，做好尿管护理，晨晚间护理，加强基础护理，保持会阴清洁干燥（会阴冲洗Bid、及时更换护理垫）。③腹部伤口愈合情况观察：询问产妇主诉，观察腹部伤口疼痛情况、有无