《肾功能不全》ppt课件2

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1、第十七章肾功能不全（renalinsufficiency，RI）肾脏的生理功能维持机体内环境稳定排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活化VitD等第一节急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)概念：指各种原因导致肾泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持机体内环境稳定，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。肾脏泌尿功能：（一）肾小球滤过（二）肾小管重吸收（三）肾小管分泌（四）尿液排泄一、病因与分类(Causesandclassification)病因分类肾前因素肾

2、前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等引起有效循环血量↓的因素：心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克肾小球损伤肾间质疾患肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能

3、衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)急性肾小管坏死肾实质损害肾缺血和再灌注损伤急性肾小管坏死的病因外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶剂、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解肾中毒(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制(Pathogenesis)肾小球因素(肾缺血、肾小球病变)肾小管因素（肾小管阻塞、原尿反流）肾细胞损伤及机制（一）肾小球因素1、肾缺血是ARF初期的主要发病机制，主要与以下因素有关：肾灌注压降低肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内

4、凝血肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节（1）.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩（2）.肾血管收缩交感－肾上腺髓质系统兴奋：儿茶酚胺肾素－血管紧张素系统激活：血管紧张素Ⅱ激肽和前列腺素合成内皮素合成休克创伤交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺(CA)↑肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓血管紧张素II↑（4）.肾血管内凝血血液黏滞度↑白细胞黏附嵌顿肾内DI

5、C肾血流量↓RBC、血小板集聚（3）.血管内皮细胞肿胀：肾缺血内皮细胞钠泵失灵；氧自由基损伤GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓CA↑、RAS↑、PGE2↓肾缺血内皮细胞肿胀肾内DIC2.肾小球疾病：滤过膜面积减少，GFR(二)肾小管因素1、肾小管阻塞2、原尿反流肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞1、肾小管阻塞肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞2、原尿反流尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及

6、原尿反流示意图在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。（三）肾组织细胞损伤及其机制1.受损细胞⑴肾小管细胞:坏死性损伤及凋亡性损伤坏死性损伤:小管破裂性损伤：肾小管上皮细胞坏死脱落，基底膜破坏，肾小管各段均可受累，可见于肾中毒及肾持续性缺血。肾毒性损伤：上皮细胞大片状坏死，基底膜完整，主要损伤近球小管，主要见于肾中毒。小管破裂性损伤肾毒性损伤⑵内皮细胞内皮细胞受损时结构和功能异常如下：①内皮细胞肿胀，血管

7、管腔变窄，血流阻力增加,肾血流减少；②内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血；③肾小球内皮细胞窗变小，减少超滤系数（Kf)↓；④内皮细胞释放舒缩血管因子不平衡。内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集⑶系膜细胞ATⅡ、ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸铀系膜细胞收缩肾小球血Kf↓流阻力↑GFR↓2.细胞损伤机制：细胞能量代谢异常膜转运系统功能障碍、自由基增多、细胞内钙超载⑴ATP产生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓缺血、缺氧ATP生成↓Na+泵活性↓肾中毒→线粒体功能障碍Ca2+泵活性↓恶性循环细胞内Ca2+↑膜通透性↑细

8、胞水肿肌浆