成人退变性脊柱侧凸的融合原则及其影响因素

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1、成人退变性脊柱侧凸的融合原则及其影响因素【关键词】成人退变性脊柱侧凸的融合原则　　成人退变性脊柱侧凸多发生于中老年人，被认为是新生的侧凸〔1～6〕，主要位于胸腰段或腰段，常因疼痛（背痛或根性疼痛）或神经源性间歇性跛行就诊〔2～7〕，手术的主要目的是为了解除疼痛、防止侧凸进展、重建脊柱的平衡、恢复正常的功能〔2、4、6～10〕，手术中必然涉及到融合问题，现就退变性脊柱侧凸的融合原则及其影响因素进行综述如下。　　1退变性脊柱侧凸的特点　　成人退变性脊柱侧凸常在椎间盘退变基础上发生，椎管狭窄发生率较高，顶椎最常位于L

2、3、4或L2、3间隙，其次是L1、2间隙〔1～7〕，常有L3、4椎体的旋转半脱位和L4、5椎体倾斜〔3、10～12〕，冠状面Cobbs角常小于成人特发性脊柱侧凸，侧凸累及的节段也较短〔1、5、6〕，范围多在T11、12～L5S1之间，通常胸椎没有明显的侧凸〔7〕。特征性临床表现是负重状态下的背痛，需要平卧、解除腰椎负荷方能缓解〔1、2、4～6〕。　　同其他退变性腰椎疾病相比，成人退变性脊柱侧凸有较大不同：一般退变性疾病（腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱）最好发于L4、5或L5S1节段，手术时往往只需要对病变

3、节段进行操作即可，但是退变性脊柱侧凸除了有椎管狭窄、椎间盘突出、椎体移位（矢状面或者冠状面）以外，还存在冠状面、矢状面成角以及椎体三维旋转的问题〔2～5、7〕。大量研究报道〔7、11、13〕，退变性脊柱侧凸冠状面的Cobbs角大小与手术效果没有明显的相关性，而腰前凸的恢复、冠状面上腰椎椎体（L3）倾斜度数和滑移程度的矫正是影响预后的主要因素。　　结合成人退变性脊柱侧凸的特点，手术除了要解决椎管狭窄问题，还要考虑腰椎乃至整个脊柱的矢状面、冠状面的平衡问题，因此融合的节段往往比较长〔7〕。　　2选择性融合原则　　

4、腰椎手术融合的总体原则是尽可能的减少融合节段，目的不仅仅是为了保留腰椎的活动度，还可以防止邻近节段的进一步退变。　　一般而言，融合不应止于以下节段：后柱结构不完整的椎体、侧凸／后凸的顶椎、滑脱移位／旋转半脱位的椎体。顶椎、滑脱移位、旋转移位的椎体往往是整个侧凸区域内最不稳定的椎体，止于该椎体会导致该处的椎弓根螺钉应力过大，易于断裂、拔出，导致内固定失败，尤其在骨质疏松严重的患者；另外，固定于一个不稳定的椎体，无法重建腰椎和整个脊柱的稳定性，易导致侧凸的失代偿，出现侧凸的进行性快速发展〔4、6、7、11、14〕。

5、　　另外，融合不能止于一个严重退变椎间盘的邻近节段，否则术后会出现退变的快速发展〔7、11、15〕。　　2.1近端融合椎的选择原则　　Mardjetko提出〔7〕近端融合椎的选择应满足以下几个条件：（1）在稳定区，椎体上终板及相邻的上方椎间盘在冠状面上应该是水平的，这样可以减少剪切应力；（2）能够允许在内固定区域内恢复脊柱的矢状面序列；（3）邻近未融合节段应该没有椎间盘或小关节的明显退变；（4）没有旋转或几乎没有旋转；（5）该节段在任何方向上都应该是稳定的，其后柱结构应该是完整的。根据这些条件及退变性脊柱侧凸的

6、特点，近端融合椎多位于T10～L2。　　生物力学上，胸腰段（T10～L2）有其独特的解剖特点。它是相对固定不动的胸椎至活动的腰椎的过渡，关节面的方向从接近于冠状面变为近似矢状面，矢状面生理曲度由胸后凸变为腰前凸。T10及其以上胸椎通过肋骨组成的胸廓增加稳定性，对矢状面、冠状面和轴向的弯曲有较大的抵抗力，但是T11、T12连接浮肋，L1、L2则无肋骨，缺少肋椎关节、肋横突关节以及相应的韧带结构，稳定性相对较差，融合止于T11～L2会使头端邻近节段的应力集中〔7、14、16、17〕。　　很多基础和临床研究已经证明，

7、活动增加和应力集中可以导致较高的并发症，近端融合止于T11～L2相比于T10及其以上节段，并发症发生率明显增高。这些并发症包括：近端融合椎邻近节段的退变、近端融合椎及其头端椎体的压缩性骨折、近端融合椎内固定失败、假关节形成、矢状位平衡丢失、胸腰段后凸畸形〔5、7、11、14、16、17〕。邻近节段失败，又称为“过度节段综合征”，表现为邻近节段过早的退变，伴／不伴椎管狭窄和节段性不稳定。除了与年龄相关的自然退变有关，还与固定融合导致的脊柱僵硬效应有关。危险因素有：术前存在的矢状面曲度异常、术前邻近节段退变、矢状面

8、／冠状面不稳定、小关节退变〔7、15〕。近端融合椎骨折、邻近椎体骨折或远距离未融合椎体骨折，是成人退变性脊柱侧凸术后的早期和晚期并发症，最常见于近端融合椎的邻近节段，偶尔发生近端多个椎体骨折。近端融合椎的椎弓根或椎体骨折可以破坏结构的完整性，导致近端脊柱平衡失代偿、假关节的发生率增加、矢状面和冠状面矫形效果丢失。危险因素是骨质疏松和矢状面不平衡〔7、11、14、16〕。Deardjet