《精神科病历》word版

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1、10月23日首次病程记录患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mgqn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好

2、，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温:36.2℃  脉搏:84次/分  呼吸:20次/分  血压:124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定

3、向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍

4、。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mgqn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，

5、肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。汇报病史无补充，***主治医师了解病史，检查病人，分析：诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器

6、质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。目前诊断为：精神分裂症。治疗上指示：目前药物治疗有效，仍维持目前药物治疗，加强行为及心理方面的治疗。10月25日***副主任医师查房今早****副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适，无头晕、头痛。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理

7、性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。24/10血RT无明显异常，血生化无明显异常。BPRS量表27分。MMPI：PD61分MA66分。汇报病史无补充，****主任医师了解病史，检查病人，

8、分析：诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊