精神科病历分享.ppt

《精神科病历分享.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、一例难治性精神分裂症病历分享单位：四川省复员退伍军人医院L某，女，28岁，某事业单位工作人员，未婚，大学本科学历因“凭空闻人语声10+年，感被控制2+年，加重3月”于2017年4月19日由家属送入我院治疗。现病史（1）10+年前（2007年3月）耳边经常听到同学在说她，上课时说，背后也在说诊断精神分裂症治疗利培酮2mg/日半月疗效病情无改善坐立不安情绪激惹上海市精神卫生中心门诊4mg/日病情明显改善3mg/日病情平稳读书、工作2mg/日现病史（2）送成都市第四人民医院门诊诊断：精神分裂症现病史（3）2+年前（2014年6月）停药停药3个月：在单位爱发脾气，与人争执，被投诉与领导争吵持续三个

2、月在家里说单位领导对她不好，辱骂领导说单位同事也在背后说她的坏话夜间睡眠时好时坏2015年年初再次到成都市第四人民医院门诊治疗诊断：精神分裂症现病史（4）称有时耳朵里能听到有人在和她说话，或者脑子里面有人在和她说话，均见不到说话的人称有人强迫她做一些自己不愿意做的事情总觉得单位领导对她不好，害她情绪不稳，容易发脾气利培酮5mg/日喹硫平0.2/日效果欠佳现病史（5）1+年前（2015年6月）重庆医科大精神科门诊治疗诊断：精神分裂症氨磺必利0.8/日+帕罗西汀40mg/日病情有缓解病情加重，与单位时表现基本一致2015年12月：在华西心理卫生中心首次住院治疗，1个月后病情好转出院。诊断:精神

3、分裂症在家里能帮助做一些家务活，但未返回单位上班。现病史（6）出院时服用：拉莫三嗪50mgbid齐拉西酮60mgbid喹硫平0.2qn舍曲林150mgqd氯硝西泮1mgbid，2mgqn心得安10mgtid安坦4mgbid现病史（7）三个月前（2017年1月）说有人控制她说在家听到单位同事在说她的坏话情绪不稳定乱购物，自语自笑眠差现病史（8）在华西心理卫生中心门诊调整治疗用药药物调整拉莫三嗪50mgbid齐拉西酮60mgbid80mgqd喹硫平0.2qn奥氮平5mgbid舍曲林150mgqd100mgbid氯硝西泮1mgbid，2mgqn心得安10mgtid安坦4mgbid无改善现病史（9

4、）家人为进一步治疗，送我院住院。说自己有时被人控制做一些奇怪的动作说“现在我脑子里又有人喊我去上班，让我去管理材料。”每个月都给单位领导寄工作计划书自语、自笑，乱购物夜间睡眠差，上网看与业务有关的文件等，白天则睡觉。生活懒散既往史吸烟史：2+年，平均每天抽烟60支，但每只烟多抽一两口就丢掉。无毒麻药品摄入及饮酒史。无手术、外伤史，无输血史。过敏史：对芒果过敏，进食芒果后面颊及唇部皮肤长红疹，伴瘙痒。个人史（1）生长发育母孕期无特殊。系家中独女，足月顺产，无宫内窒息，无产伤。生长发育正常。教养方式父母溺爱，对于病人的绝大部分要求均予以满足。个人史（2）教育工作病人在校学习良好，与老师同学关系

5、融洽，读书期间未受处分。大专时因病休学一年。毕业后考入某事业单位，工作表现好，连续三年被评为优秀，并在工作期间完成成人本科学历。工作期间人际关系较好，遵守劳动纪律。目前因病2年3月未工作。病前性格性格外向，人际关系好，合群，喜欢音乐，与朋友一起玩乐器。无特殊人格。月经生育史16，5/30，末次月经2017.3.28，病人服用氨磺必利期间停经，停药并予以黄体酮治疗后月经恢复。无生育史。家族史否认两系三代有精神疾病，自杀、自伤，吸毒，否认家族遗传病史。体格检查T36.7℃,P86次/分,R/20分,BP116/70mmHg心肺腹未见异常生理反射存在病理征阴性精神检查（1）病人在家属陪同下自行步

6、入病房。意识清楚，年貌相符，衣着适时整洁，接触被动，检查合作，定向力完好。对答切题，注意力集中，对工作人员友好。入院后能配合护理、治疗。对疾病有部分自知力，承认自己需要治疗，但对症状表现坚信不疑。精神检查（2）幻听“我在学校里面生病，当时就是听到同学都在议论我，说我的事情。他们上课也在说，背着我也说。”“我在家里听到单位的上的同事用很尖锐的声音说‘我们帮你说了好话，你欠我们的！’”幻视“我有时候能看到一些场景，比如东王母啊，蟠桃宴的场景。”精神检查（3）被害妄想“我知道单位有个工作上的竞争对手，他整我，监视我，害得我不能升职。他现在也在监视我，他不安逸我。”被监控感“我的手机、电脑都被人监

7、控了，我之前用电脑发邮件，我发的是单位的内网邮件，但是保密局都知道了，也知道我发的邮件的内容。”精神检查（3）思维插入“我和你们在说话，他们整了好多莫名其妙的思维在我脑子里面。有时我在思考海关政策方面的问题，也被他们弄了好多奇怪的思维在我脑子里。”被控制感“我的很多行为，比如我怪叫，跳，舌头伸出口腔乱动，这些都不是我的行为，是他们（同事、亲戚）借我的嘴巴、舌头、身体做的，不是我的意思。你看刚才我怪叫，那声音不是我的，明明