腰丛—坐骨神经联合阻滞用于下肢手术的临床观察

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1、腰丛—坐骨神经联合阻滞用于下肢手术的临床观察随着神经刺激仪的应用，外周神经阻滞的麻醉方法越来越普及。作者自2004年8月至2005年8月，用神经刺激仪定位行腰丛—坐骨神经联合阻滞并与传统的蛛网膜下腔阻滞作一比较，以观察两者的临床效果。现报道如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料　　60例择期行单侧下肢手术的病人，排除心肺疾患及凝血功能异常，ASAI～II级，男34例，女26例；年龄23～65岁。随机分为：I组：28例，腰丛-坐骨神经联合阻滞；II组：32例，蛛网膜下腔阻滞。两组病人一般情况无统计学差异。　　1.2麻醉

2、方法　　病人入手术室后常规监测血压，心率，心电图及血氧饱和度，开放静脉通路。I组病人先静注咪唑安定1～4mg,芬太尼50～100mg,待一定程度镇静后用德国贝朗公司的STIMUPLEX—DIG神经刺激仪和100mm的穿刺针行后路腰丛和坐骨神经阻滞。局麻药为0.5%罗哌卡因，两点分别注入15～20ml。定位：（1）腰丛：以脊柱棘突连线为正中线，与两侧髂棘连线相交，向术侧旁开4～5cm,作为腰丛穿刺点；（2）坐骨神经：将骶髂关节、股骨大转子、骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点做垂直线与后两者连线的交点为坐骨神经的穿刺点。确

3、定穿刺点后，将神经刺激仪电流定于10mA,频率2Hz,与穿刺针相连。当穿刺针释放电流引起相应肌群收缩后，减小电流至0.3～0.5mA,如仍有肌群收缩说明已达注药点。II组病人患肢朝下取侧卧位，选L2～3或L3～4行蛛网膜下腔穿刺，待脑脊液流出后，针尖斜面向患侧注入布比卡因10mg+10%葡萄糖1ml,等麻醉平面出现后改平卧位。　　1.3观察指标　　（1）分别记录麻醉前（T0）、阻滞后即刻（T1）、阻滞后15min（T2）、30min（T3）、60min（T4）及术毕（T5）的舒张压，收缩压及心率；（2）分别记录两组病人

4、镇痛起效时间、维持时间；（3）记录术后3d内两组病人不良反应的发生情况。　　1.4统计学处理计量资料以(x±s)表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异显著。　　2结果　　2.1血流动力学变化麻醉前、阻滞后即刻及术毕，两组病人血压、心率，无明显变化；阻滞后15、30、60min，II组病人收缩压、舒张压均明显低于I组（P0.05），两组心率变化，无统计学差异（P>0.05）,见表1。表1术中血流动力学变化（略）　　2.2镇痛起效时间及维持时间两组镇痛起效时间无明显差异，I组镇痛维持时间明显长于II组

5、，见表2。表2镇痛起效时间及维持时间(略)　　2.3不良反应术后3d内I组病人无尿潴留，恶心、呕吐等并发症。II组病人出现尿潴留7例，恶心、呕吐4例、腰背部疼痛3例，头痛3例。尿潴留发生率有显著差异，见表3。表3术后不良反应发生情况（略）　　3讨论在神经刺激仪定位下，下肢手术采用腰丛—坐骨神经联合阻滞是近几年才开展的一种麻醉方法。它阻滞范围基本上覆盖整个下肢区域，因而能完成髋关节以下手术的麻醉要求，而且其麻醉效果确切，对病人全身影响小。本观察发现蛛网膜下腔阻滞对病人血流动力学干扰较大，阻滞后15min病人收缩压、舒张压

6、均有不同程度下降，虽然选择低位阻滞，但在病人体位由侧卧位改为平卧位时，平面仍有升高，随着阻滞范围扩大，交感神经的抑制，使静脉和动脉扩张（主要是静脉系统），静脉系统容量增加，回心血量减少，外周阻力减低，引起血压下降〔１〕。而腰丛—坐骨神经阻滞仅阻滞外周神经，阻滞范围小，仅限于一侧下肢，对病人的影响减小。　　在镇痛效果方面，两组镇痛起效时间无明显差异，但外周神经阻滞的镇痛维持时间长于蛛网膜下腔阻滞，这可能与给药方式及药物剂量有关。在神经刺激仪引导下，穿刺针可以非常靠近目标神经，此时给予局麻药，使药物集中在被需要阻滞的神经周

7、围，局部药物浓度增高，因而时间延长。另一方面，本组选用的是长效酰胺类局麻药罗哌卡因，它毒性较小，安全性较高，行外周神经阻滞时，两处注射药量约30～40ml，给药量较大，所以镇痛时间较长。行外周神经阻滞的病人术后无1例出现并发症，而蛛网膜下腔阻滞病人出现尿潴留7例，恶心呕吐4例，腰背部疼痛3例，头痛3例，其中尿潴留发生率有明显差异。这是因为蛛网膜下腔阻滞后，骶丛神经支配的膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛，膀胱排尿功能受抑制，易于出现尿潴留〔２〕。由于外周神经阻滞给药量大，注药过程中需反复回抽，故应在确认无回血及脑脊液后方

8、可注入。如果遇注射阻力过大，不可强行注射，可将针稍退少许再注药，以免引起神经损伤。此外，由于神经刺激仪释放的电流会引起病人不适，麻醉前需给适当的镇静，同时还需加强生命体征的监测，这对于老年、衰弱及合并心肺疾患病人尤为重要。【