瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例

《瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例河南大学淮河医院洪岩、程冠昌、万琪琳、何瑞利、王治中等2013--11--17郑州患者，男，66岁主诉：突发胸痛1小时现病史：1小时前患者无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后及心前区，呈压榨样，逐渐加重难以忍受，伴大汗、乏力，持续不缓解，疼痛与呼吸、体位改变无关，无放射痛，无胸闷、气促、心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、烧心、恶心、呕吐等症状，急至我院，描记心电图示：V2-V6导联ST段水平压低≥0.1mv，以“冠心病急性冠脉综合征”收入我科。既往史"风湿性心脏病，主动脉瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣狭窄"病史30年，“房

2、颤并脑栓塞”病史6年，5年前行"主动脉瓣、二尖瓣置换术"，换瓣术后一个月转为窦性心律。长期服用华法令(2--3mg),INR2--3。“糖尿病”病史3年，空腹最高血糖达9.8mmol/l，现应用“诺和灵50Ｒ”早晚各10u降糖治疗，空腹血糖控制在6-7mmol/l左右，无夜尿增多及泡沫尿等。否认“高血压病、慢性阻塞性肺疾病、消化道溃疡”等病史。个人史：吸烟史30余年，20支/天，无酗酒嗜好。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查P57次/分R20次/分BP105/60mmHg神志清，发育正常，偏瘦。巩膜轻度黄染，未见皮疹及出血点。听诊双肺呼吸音粗，未闻

3、及干湿性啰音。心界大，心律不齐，心率57次/分，P2>A2，心尖部可闻及金属开瓣音。腹平，触诊软，无压痛及反跳痛，Murphy氏阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。心电图；窦性心律，频发室早，I、aVL、V2-V6ST段压低＞0.1mv，T波倒置。心脏彩超；LA42mm，LVDD50mm，LVEF50%胸片：二尖瓣、主动脉瓣瓣膜置换术后表现；两肺纹理增粗，梨形心，心影增大。实验室检查：肌钙蛋白：入院后急查1.60ng/ml；第2天9.58ng/ml；第3天4.60ng/ml；第8天0.64ng/ml心肌酶：入院后急查CK471u/l，CK

4、MB37u/l;第2天CK2461u/l，CKMB156u/l；第3天CK896u/l，CKMB57u/l；第8天CK109u/l，CKMB9u/l。血常规：WBC13.1*109/l、GR%85.4%，无贫血及血小板减少征象。凝血功能：PT14.5s、INR2.2生化：GLU6.5mmol/l，CHOL5.02mmol/l，TG2.13mmol/l，HDL0.69mmol/l，LDL3.72，Scr116umol/l，CCr46.8ml/min；肝功能及电解质未见明显异常；临床诊断：1冠心病急性广泛前壁心肌梗死心律失常频发室性早搏心功能I级（Kil

5、lip分级）2瓣膜型心脏病主动脉瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄主动脉瓣、二尖瓣置换术后阵发性心房纤颤脑栓塞后遗症32-型糖尿病UA/NSTEMI患者TIMI评分表项目分值是/否1.年龄（≥65岁）1分（1）2.≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，1分（1）高胆固醇，糖尿病，吸烟等）3.已知冠心病（狭窄≥50%）1分（1）4.1周内使用阿司匹林1分（1）5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分（）6.心肌损伤指标升高1分（1）7.ST段偏移≥0.05mm1分（1）得分（6）0-2低危（），3-4中危（），5-7高危（6）对病人危险评估

6、GRACE159分CHADS2VASc评分HAS-BLED出血风险患者病情风险评估GRACE159分高危UA/NSTEMI患者TIMI6分高危CHADS2VASc评分4分高危HAS-BLED出血风险积分3分高危CRUSADE大出血风险评分59分极高危治疗：阿司匹林片100mgqd氯吡格雷片75mgqd首剂300mg阿托伐他汀钙片20mgqd华法令片2.5mgqd泮托拉唑针40mgqd诺和锐针12UBidIH入院后诊疗经过患者入院后经及时抗栓、阿托伐他汀、抗缺血等治疗，病情稳定，第8天行冠脉造影术，冠脉造影显示：左前降支中段90%狭窄，远端血栓闭塞，经

7、与家属商议行介入治疗，植入XINCEV支架一枚(3.5X24mm)。支架术后第八天出现黑便，心慌，血压80/60mmHg,即查血红蛋白85g/l,（入院157g/l）INR2.8停用华法令、阿司匹林、氯吡格雷VitK5mgim次日复查血红蛋白60g/l，给于输血800ml保护胃黏膜质子泵抑制剂加量出血第3天转住消化内科病情稳定HB102g/l，INR2.2，SCr205umol/L,Ccr26.48ml/min，血压100/60mmHg出血后第5天准备加用低分子肝素，夜晚出现左侧肢体偏瘫，脑CT示右侧脑栓塞经过心内科、心胸外科、消化科、血液科会诊。继

8、续质子泵抑制剂PPI+H2胃黏膜保护剂抗凝剂---低分子肝素应用5天后，改为华法林口服脱水降颅压脑栓塞一周后