常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭

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1、常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭沈法荣浙江绿城心血管病医院2014.07.05成都内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式防治心衰小结内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式防治心衰小结右室起搏比例与心衰关系MOST亚组分析与Cum%VP<40%的患者相比Cum%VP>40%的患者HFH危险性增加2.6倍Cum%VP每增加1%AF发生率增加1%DAVID试验（JAMA2002）DDDR/70n=250VVIR/40N=256P心室起搏比例59%3.5%<0.001全因死亡率10.1%6.5%0.15心衰发生率

2、22.6%13.3%0.07结论：右心室起搏百分比与终点事件发生率增高成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增高MOST亚组分析及DAVIT研究结果显示：RVA起搏是影响DDD起搏疗效的原因。RVA起搏百分比与终点事件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不必要的RVA起搏会导致死亡率和心衰发生率增高↓收缩功能↓心输出量↓区域性的左室功能↑室壁的压力↓收缩效率↓收缩储备RVA起搏：对左室功能可能的危害不对称的改变长期：心肌发生重构和肥大VanOosterhout,etal.Circulation1998RVA

3、picalPacing:MyofibrillarDisarrayKarpawich:AHJ1990;119:1077RVA起搏：对左室功能可能的危害综上所述，RVA起搏对左室功能可能带来的危害左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张数据显示：起搏器患者植入前后房颤发生率很高病窦患者初次诊断时临床房颤的发生率为40-70%；初次诊断没有房颤的患者，随访中新发房颤率为3.9-22.3%；植入双腔起搏器的病窦患者，长期随访中68%记录到房颤。房颤VS心衰：互为影

4、响HF恶化引起或加重AFAF出现或加重引起HF恶化HF好转是否减少AF负荷甚至复律？内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式防治心衰小结起搏方式防治心衰最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心室起搏：VP%高优化起搏位点：避免右室心尖部起搏避免心力衰竭：起搏器升级提出最小化心房起搏的重要性ElkayamLUetal.的荟萃分析指出心房起搏比例高会增加房颤风险；最小化心房起搏可以减少非临床必需的频率适应性程控。HeartRhythm,Vol9,No8,August20122012HRS/ACCF起搏器器械及模式选择专家共识解读AC

5、CF/AHA/HRS最新一次对于起搏器植入的指南于2008年发表；2012共识是对2008年普通起搏器指南的补充，旨在对于已经符合植入指南的患者提供更好选择单/双腔起搏和一些起搏算法的建议；2012共识主要针对成人患者，不针对小儿患者。HeartRhythm,Vol9,No8,August2012Incidenceofatrialfibrillationwith20%atrialpacingincrements.PacingClinElectrophysiol.2011Dec;34(12):1593-9AP%每增加20%

6、，AF发生率显著增加(P=0.001)频率适应性起搏功能影响房颤发生率（SND患者）患者植入起搏器，频率适应性起搏功能“ON”VS“OFF”,AP%平均为72vs29%(P<0.001).在AP%较低的组别中，频率适应性起搏功能“ON”vs“OFF”，房颤发生率2.0%vs0%在AP%较高的组别中，频率适应性起搏功能“ON”vs“OFF”，房颤发生率6.2%vs7.0%PacingClinElectrophysiol.2011Dec;34(12):1593-9第一组第二组第三组第四组AP%0–31.932.0–66.26

7、6.3–89.389.4–100AF%1.35.35.88.0提示在AP%低的患者中，打开频率适应性起搏功能可能导致房颤发生率增加DDDRP+MVP起搏模式可以降低永久性房颤的风险61%（P=0.004）在今年HRS上，MINERVAstudy公布了ReactiveATP的有效率为44%，与标准起搏相比，进展为持续性房颤的风险下降58%，DDDRP+MVP（平均右室起搏只有2%时），进展为持续性房颤的风险下降65%。DDDRP：ReactiveATP（心房高频起搏算法）+MVPEurHeartJ.2014Apr25MIN

8、ERVAstudy最小化心房起搏：措施窦房结优先MVP安全的心房起搏（AAIsafeR）起搏方式防治心衰最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心室起搏：VP%高优化起搏位点：避免右室心尖部起搏避免心力衰竭：起搏器升级“为预防房颤的发生或复发,对病态窦房结综合征而需要植人起搏器的病人,应选择以起搏心房为基础的模式或在选择起