鼻咽癌放疗后鼻腔粘连52例的治疗

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1、鼻咽癌放疗后鼻腔粘连52例的治疗ok3in。1%利多卡因4ml加少许肾上腺素,注射于粘连带两侧,6例在前鼻镜下用鼻甲剪或咬钳分离及清除粘连带,46例射频治疗者在鼻内镜下以单、双极治疗头于粘连带的两侧由前向后治疗,每点接触5~6s,至组织变白,然后用射频治疗头从粘连带中间分离,严重粘连者用咬钳沿鼻道平行于鼻中隔逐步分离至鼻咽部,术中出血点以射频热凝止血,一般不需填塞止血,4例鼻腔狭窄者及2例后鼻孔闭锁者用凡士林纱条或硅胶扩张管分隔两侧创面,术后给予抗感染治疗,鼻腔给予呋麻液、地塞米松液和复方薄荷油滴鼻液交替滴鼻,2

2、~3gtt/次,3次/d,2~6d后取出填塞物,以生理盐水冲洗鼻腔1次/d,治疗后第3,7和14天清理鼻腔,以呋麻液收缩后观察、清理鼻腔,共3次。以后每2周复查1次,至创面完全愈合。2结果术后4周复诊,46例治愈,6例好转,送检38例标本病理均报告:黏膜慢性炎症;随访6月,前鼻镜下手术分离6例中3例鼻腔仍然粘连,29例予双极射频治疗者2例鼻腔仍粘连,17例予单极射频治疗者1例再次粘连,需要再次予双极射频治疗。3讨论鼻腔在手术、外伤和放射治疗等多种情况下,出现鼻腔黏膜损伤,易导致渗出、水肿等炎症反应。鼻腔粘连的发生

3、主要与鼻腔黏膜水肿、鼻腔狭窄、术后中鼻甲漂移、肉芽组织增生、术后换药中出现失误或者未及时换药等诸多因素密切相关。鼻咽癌患者的常规外照射不仅限于鼻咽部肿瘤的部位,还包括鼻腔后1/3,部分患者加前鼻野照射还涉及鼻腔的中前部。因此,临床观察到的鼻腔粘连多在后鼻腔及后鼻孔。当放疗量达到40Gy时便可出现鼻黏膜充血、肿胀、糜烂出血及白膜的形成,导致鼻甲与鼻中隔紧密相贴,在此期间,黏膜的相互接触容易导致黏膜粘连,如果不及时处理,就易形成瘢痕粘连带,引起炎症迁延不愈。放疗后鼻腔粘连应及早处理,但是传统的粘连分离手术对鼻腔黏膜的

4、创伤较大,容易再次粘连。本组经前鼻镜分离粘连者50%在6月后再粘连。鼻内镜下治疗鼻腔粘连,术野清晰,采用0°或30°内镜,根据术中暴露术野的需要,灵活运用,能精确清除粘连带。射频是利用低频电磁波(频率100~300kHz,波长0.3km)对人体组织的致热作用原理,通过射频电磁波作用于组织细胞,产生强烈的分子运动,形成内生热效应,温度达60~80℃,使组织蛋白凝固、血栓形成、血管闭塞,从而使组织[1][2]下一页萎缩或坏死脱落。射频对周围组织热损伤作用较小,由于组织萎缩及瘢痕收缩,还可导致后期的组织减容,效果安全可

5、靠。我科应用射频五官治疗仪治疗鼻咽癌放疗后鼻腔粘连,收到良好效果。该射频治疗方法简单、易掌握,患者痛苦小、治疗时间短(1~7s),不粘刀、视野清楚,属无血治疗,可与鼻内镜配合治疗鼻腔深部病灶,通过射频电场,使电解液变为低温等离子态,在电极前形成等离子薄层,在低温下形成切割和消融效果。笔者用双极探头,对周围组织进行“低温消融”,使周边部的组织产生皱缩,并有止血功能,而单极探头能保证了充分的切割和对周围组织最小的创伤。鼻咽癌患者放疗后鼻腔黏膜功能下降,修复较慢,在内镜下手术中,使用射频处理鼻腔创面注意避免损伤正常组织

6、和结构,术中采用双极探头时,对鼻中隔一侧应加以保护,不宜采用插入鼻中隔黏膜进行消融,一般用较短的治疗时间,以免局部出现软骨坏死导致中隔穿孔。在分离中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连时,可以将中鼻甲向内侧轻度推压,再用单极探头清除粘连带。对鼻腔外侧壁的治疗量也应有效控制,过度破坏黏膜会导致骨质暴露,出现长期结痂症状甚至骨坏死。鼻咽癌患者放疗后可在鼻内窥镜下行功能性鼻窦手术及鼻粘连分离术,合并鼻窦炎者需要控制炎症后行鼻内镜下手术分离粘连,术中出血点以射频热凝止血,一般不需填塞止血,减少鼻腔填塞和抽取填塞物时对黏膜再次损伤,避免

7、炎症引起再粘连。本组6例再次粘连患者均合并较重的鼻窦炎,需要抗炎后再次予双极射频治疗。对于上颌窦开口后上处的黏膜出血,先用肾上腺素棉片压迫控制出血,然后在内镜下对出血点行短时射频止血,避免盲目热凝导致眶内组织热损伤,后鼻孔狭窄者及后鼻孔闭锁者射频消融时避免损伤下鼻甲后方的咽鼓管口周围组织,术后用凡士林纱条或硅胶扩张管分隔两侧创面,防止再狭窄,鼻内镜的清晰术野配合射频消融有良好的止血、切割和鼻腔扩容等功能,在鼻腔粘连分解术中显示出了较强的适用性,术后的疗效观察比较满意。本组病例发生鼻腔粘连原因:(1)放疗损伤鼻腔黏

8、膜,使粘连的机会增加,放疗量越大、时间越长使鼻腔黏膜损伤越重而造成粘连。(2)创面暴露,放疗后黏膜肿胀、糜烂创面与鼻中隔接触形成粘连。鼻腔粘连分离后,因创面渗血、血痂形成,会再次引起黏膜炎症反应及组织修复,产生新肉芽组织和新瘢痕。故本组单纯分离后容易再发生鼻腔粘连(50%)。(3)鼻腔结构异常,如鼻中隔偏曲,下鼻甲肿大或中鼻甲息肉样变等,有鼻腔结构异常的患者行放疗时容易引