腹腔镜肝切除术的体会

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1、腹腔镜肝切除术的体会【摘要】　　目的：研究腹腔镜肝切除的手术操作技术。方法：分析行腹腔镜肝切除术4例患者的临床资料。结果：4例均顺利完成手术,无中转开腹。平均手术时间159min(120～280min),术中平均出血量280ml。除1例术后发生小量胆漏外,余者均未出现与手术相关的并发症。术后平均住院11d(7～25d)。结论：合理选择手术适应证、医护的良好配合是完成手术的重要条件。【关键词】肝切除术　腹腔镜术　　TheexperienceoflaparoscopichepatectomyDINGethods:Theclinicaldataof4casesoflaparoscopichepate

2、ctomyfromMay2004toOctober2006edsuccessfullyeanoperationtimein(120280min)andthemeanintraoperativebloodlossl.Postoperatively,bileleakageoccurredin1case,andnoplicationseanpostoperativehospitalizationareessentialfortheoperationoflaparoscopichepatectomy.　　【Keyy;Laparoscopy2004年5月至2006年10月我院为4例肝疾病患者施行了不同

3、类型的腹腔镜肝切除术,现将体会报道如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　本组4例全为男性;26～78岁,平均47.1岁。肝细胞癌3例,其中2例合并明显的肝硬化,2例AFP显著升高;肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩1例。病灶最大径10～52mm,平均31.4mm。病灶位于Ⅴ、Ⅵ段边缘2例,左外叶1例。病灶均邻近肝包膜生长。除肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩1例行标准左外叶切除术外,余者均以肿瘤为中心行不规则的肝部分切除术。　　1.2手术方法　　Trocar的放置原则是远离病灶中心25～30cm的左或右上腹，呈弧形分布。左外叶的病灶切口选在上腹正中线或右上腹经腹直肌切口,右叶则选左上腹经腹直肌切口。肝周

4、韧带分离靠电灼完成。肝实质离断:近肝包膜部分电灼离断,较深的部分组织用钛夹逐一夹闭较大的管道结构后切断,交替向纵深离断预切线上的肝实质,遗漏或出血明显的部位予以缝扎止血。标本常规放入标本袋,从10mm的Trocar扩大后取出。　　2结果4例均顺利完成手术,无中转开腹;手术时间120～280min,平均159min。术中平均出血280ml,1例出血500ml，另3例术中出血均在200ml以下。４例术后ALT、AST和LDH均有一过性上升,在术后１周恢复到正常水平。除1例术后少量胆漏外,无其他并发症发生，术后平均住院11d(7～25d)。　　３讨论肝脏手术可能是目前腹部手术中切口创伤最大的手术,腹

5、腔镜肝脏切除术恰好能满足患者既减小切口又不影响术野显露的需求。1991年Reich等［１］最早用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤。1993年Waiand等［２］完成腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌的切除。由于肝脏血运丰富,出血、气栓等并发症难以有效防治,腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术［３，４］,使腹腔镜肝切除术的开展受到限制,其适应证也长期局限于肝左外叶及肝下缘浅表病变。腹腔镜肝切除的难点主要集中在以下几个方面:（１）肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,切除时极易出血，尤其肝硬化患者,动脉血供代偿性增加,控制出血更加困难；（２）由于肝静脉直接与下腔静脉相连,肝静脉的负压加上腹腔镜

6、手术时的气腹正压,易发生CO2气体栓塞；（３）腹腔镜下难以应用开腹切肝技术,如阻断肝门、用手灵活的压迫肝断面止血、缝合等；（４）缺乏理想的腹腔镜下切肝器械以及肝切除专用器械费用昂贵。其中出血和CO2气栓仍是最难解决的问题［５］。　　3.1严格选择适应证　　　　通常所说的“腹腔镜区域”包括肝左外侧区域和4段(S4)～6段(S6)的尾侧［６］。主要脉管未被浸润且肿瘤直径<3cm是良好的适应证。瘤体向肝外突出且内镜下能确保切缘,肿瘤直径可扩大到5cm。肝硬化患者采用日本幕内雅敏标准决定手术方式。Gigot等［７］收集欧洲11个中心的恶性肝脏肿瘤腹腔镜肝切除术37例,认为腹腔镜切除位于左外侧叶或

7、右叶前段的较小肿瘤是可行和安全的。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高,腹腔镜肝切除的适应证逐渐扩大。解放军总医院的腹腔镜肝切除的适应证是:（１）病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段是腹腔镜肝切除的最佳适应证,肿瘤位于半肝范围内,其中左外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准；（２）病变以不影响第一和第二肝门的解剖为度,良性病变最好不超过15cm,恶性肿瘤不超过10cm,病变过大,操