慢性丙型肝炎病毒感染的诊断和治疗

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1、慢性丙型肝炎病毒感染的诊断和治疗【关键词】丙型肝炎丙型肝炎（以下简称丙肝）病毒作为非经口传播的非甲非乙型肝炎的主要病原于1989年得到确认。全世界大约有1.7亿人为慢性丙肝病毒感染患者，其特征是导致不同程度的炎症和肝脏的纤维化。部分慢性感染患者经过20～40年将发生进行性的肝脏损害以致肝硬化及终末期肝病的各种并发症。目前在发达国家，慢性丙肝感染是肝移植的首要适应证，在未来10～20年中慢性丙肝将继续成为重要的健康和经济负担。在此，对慢性丙肝病毒感染患者筛查、诊断和治疗的标准做一概述，并介绍将来可能实施的治疗方法。1丙肝病毒感染的流行和传播丙肝病毒不是经肠道感染的，是由于黏

2、膜暴露于被感染的血液或体液而传播的。1992年对献血者进行丙肝病毒抗体筛查前发现许多患者都有注射毒品或输注血制品的历史。注射毒品者血清抗体检查阳性率大于80％，这已成为发达国家近年来获得性丙肝病毒感染的主要危险因素。在这些高危人群中进行以社区为基础的预防策略十分重要。在发达国家对献血志愿者进行筛查已显著减少了输血相关性肝炎。而大多数发展中国家还没有建立适当的筛查程序，只有大约40％的供血进行病毒检测。职业传播、母婴传播和性传播也占近年来丙肝病毒感染的一部分。丙肝病毒在异性恋中的传播少见，但仍要进行病毒的检测以防万一。2临床过程和疾病进展急性丙肝病毒感染通常是亚临床经过，慢

3、性感染没有可靠的预示因素。HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科，丙型肝炎病毒属［1］。HCV基因组是一单股正链RNA。病毒RNA多聚蛋白相对较小、病毒复制快速和高突变率均有助于产生病毒的遗传异质性，并能逃避宿主的免疫监测，从而导致大多数患者发生慢性感染。由于疾病进展是不断变化的，动态肝活检组织学评估尽管具有内在的局限性，但仍是确定病情严重程度的唯一可靠方法。根据各种研究设计和模型预测肝纤维化进展的数据显示，20％～30％的患者历经20～30年后可能进展为肝硬化。有许多国家，如日本，丙肝病毒血清阳性率已开始达顶峰，它们的慢性

4、肝病相关并发症如肝细胞癌的发生率亦逐步升高。虽然个体危险的决定因素和肝损伤的确切机制还不清楚，但已确定一些宿主和病毒的因素可影响疾病的进展。对宿主和病毒相互作用的更好理解有助于抗病毒治疗或其他主要针对导致疾病进展的最大危险因素的治疗［2］。影响丙型病毒性肝炎病情进展和疾病转归的主要因素［3］见表1。表1影响丙型病毒性肝炎病情进展和疾病3丙肝病毒感染的诊断诊断丙肝病毒感染的方法包括血清抗体的检测和分子技术检测病毒颗粒。自动酶联免疫测定可以检测大样本，主要用来初步检测血液中的丙肝病毒抗体。在临床实践中，假阴性结果可能发生在免疫力低下患者或肾衰竭患者或冷球蛋白血症合并丙肝病毒感

5、染者。抗体阳性者需要用扩增的方法检测丙肝病毒RNA。丙肝病毒RNA定量对抗病毒治疗的反应提供了重要的预示信息。抗体阳性而丙肝病毒RNA阴性在临床中也偶尔可见，这提示可能为感染清除；或者免疫检测假阳性，可见于低危患者；或者间断性低水平病毒血症极少见。肝活检对于炎症坏死的程度和肝纤维化都能提供有用的信息，有助于抗病毒治疗、评价预后、了解纤维化的进展情况以及评估脂肪变性、药物诱导的肝损伤和铁负荷状态。终末期治疗，如纤维化的逆转，在未来的治疗中可能更加重要，尤其对目前的治疗没有产生病毒学反应的患者比例越来越多。如果没有明显的禁忌证，大多数有经验的临床医师更趋向于让患者行肝活检。而

6、无创伤的血清学诊断以及其他纤维化标记物正在发展中，它们在临床中替代检所提供的定性信息的作用尚需进一步确定。慢性丙型病毒性肝炎常见的肝外并发症，见表2。4治疗决策慢性丙肝病毒感染者治疗的主要目的是通过清除病毒RNA以防止肝纤维化的进展。持续的病毒清除状态是指治疗后24周用敏感的多聚酶链反应检测丙肝病毒RNA阴性。持续病毒清除的长期益处包括血清转氨酶水平正常、肝脏炎症坏死和纤维化程度的改善、与健康有关的生活质量的提高、生存益处和发展肝癌的危险减少。尽管所有的患者都应该接受治疗，但是如何权衡疾病进展与目前治疗的副作用是一项重大的挑战。有些因素可以预示抗病毒治疗反应良好。病毒基因

7、型和丙肝病毒RNA基线水平可能是其中重要的针对抗病毒治疗反应的预示因素。HCV基因的变异较明显，各不同基因区的变异程度存在较大的差异。根据HCV基因变表2慢性丙型病毒性肝炎常见的肝外并发症异状况可将HCV分为6个主要基因型和50多个基因亚型。HCV基因型呈明显的地域性分布。HCV1a、1b基因型最常见，几乎呈全球分布;其中1a基因型主要见于欧美国家，而1b基因型在亚洲国家多见。其次为2a和2b基因型;HCV3、4、5、6基因型最少见。我国HCV的主要基因型为1b、2a和6基因型（见于香港）。HCV基因变异较普遍，甚至在同一机体