北华大学附属医院心脏中心刘同库

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1、慢性心衰合并肾功能不全—评价及治疗北华大学附属医院心脏中心刘同库心脏与肾脏的关系2肾功能不全对心衰的影响2CRS的病理生理及肾功能的评价34心肾综合征概念及分型1心肾综合征的治疗主要内容3（CardiorenalSyndrome,CRS）心肾综合征心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿互为因果形成恶性循环最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭2005年初，荷兰学者Bongartz首次提出了心肾综合征概念:4急性心肾综合征：急性心衰、肺水肿、心源性休克、严重右心衰等，导致急性肾衰竭的疾病，急性心功能障碍

2、急性肾脏损伤5型Cardio-RenalSyndromeinDecompensatedHeartFailure，WHWilson,etal.JAmCollCardiol2008;52:1527-39CRS分型1型2型3型慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全慢性心功能异常慢性进展性肾脏疾病急性肾心综合征，为突然出现的原发性肾功能恶化导致急性心功不全，肾功能急进性恶化急性心功不全2008年9月在意大利威尼斯举行的急性透析会议，倡议将CRS分为5型在2007年4月世界肾脏病会议上，意大利

3、肾脏病学家C.Ronco教授根据原发病和起病情况将心肾同时受累的情况分为5类。（1）5继发性心肾综合征，是指因急性或慢性全身疾病导致心肾功能损害的一组综合征全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全5型Cardio-RenalSyndromeinDecompensatedHeartFailure，WHWilson,etal.JAmCollCardiol2008;52:1527-39CRS分型4型5型慢性肾心综合征，慢性肾脏疾病导致心室肥厚、舒张功能不全，和/或不良心血管事件的风险增加的症候慢性肾脏疾

4、病心脏功能减退心肌肥厚和/或MACE2008年，Ronco等人将心肾综合征分为五型（2）6慢性心肾综合征63%充血性心衰住院患者合并2型CRS慢性心衰和肾衰常共存，很难区分哪种疾病先发生45%-63.6%的慢性心衰患者合并肾衰充血性心脏疾病患者中，eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者病死率增加3倍。ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20082型CRS7（CardiorenalSyn

5、drome,CRS）多变量分析显示：致肾功恶化独立危险因素：心衰、糖尿、肌酐>132．6umol／L和高血压(SBP>160mmgHg)Fonuall等研究：37％～55％CRS者LVEF≥40％，认为低血压或左室收缩功能降低与肾功能不全无明显相关性，肾功能恶化不一定伴有心排血量降低。39％CRS者合并高血压(收缩压≥160mmgHg)．是促使肾功能恶化的因素。Heywood研究：CRS多发生于严重泵衰竭或心原性休克者，或全身血管阻力降低而心排血量正常的低血压患者。McAlister等研究发现，CRS

6、者多为高龄，女性症状性心力衰竭者较多，多存在冠心病或高血压，很少应用ACEI和β受体阻滞剂。Goldfarb等指出，CHFCRS的患者多存在肾损伤的因素，如对比剂、脓毒症、心原性休克和非甾体类抗炎药的应用。2型CRS8肾功能不全对心衰的影响2CRS的病理生理及肾功能的评价34心肾综合征概念及分型15心肾综合征的治疗主要内容9ClicktoaddTitle轻、中度血清肌酐水平或肾小球滤过率会明显增加HF的死亡率、洋地黄中毒ClicktoaddTitle2影响抗心衰药物的反应及患者耐受性包括利尿剂、A

7、CEI、ARB、螺内酯3同时应注意是否存在肾前性动脉狭窄或肾后性阻塞肾衰增加HF其他合并症：电解质紊乱代谢性酸中毒贫血肾衰对心衰影响肾衰：利尿剂可加重肾衰；ACEI可加重肾衰及高钾血症；肌酐增加25-30%或肌酐>226umol/L，应停用ACEI；ARB和螺内酯也可引起高钾血症；地高辛因排除减少更易发生中毒等。输尿管狭窄90%RCA闭塞双肾A狭窄10肾衰对心衰影响肾衰是心衰患者预后不良和死亡的重要独立危险因素之一；肾衰GFR降低比LVEF或NYHA的功能分级更能预测心衰的死亡率；肾衰心衰机制，主要是

8、：1、高血压；2、心肌损伤；3、水和钠潴留；4、RAAS的过度激活：导致肾脏缺氧、血管收缩、肾小球内高血压、肾小球硬化、肾小管间纤维化及蛋白尿等，并通过激活尼克酰胺腺嘌呤磷酸氧化酶引起ROS的形成，通过NF-κB导致血管炎性反应。5、NO-ROS失衡：NO有扩血管、改善心肌灌注、增加心肌收缩力、抗炎、抗凋亡等作用。ROS生成增加，破坏肾小管内皮细胞6、交感神经系统的过度激活：促进肾素从肾脏释放、ROS生成、去甲肾上腺素、神经肽Y的释放而引起炎性反应、诱导