缺血性心肌病介入治疗清华大学第一附属医院心脏中心

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1、缺血性心肌病的介入治疗PCIforIschemicCardiomyopathy清华大学第一附属医院心脏中心黄超联1Burch等于1970年正式命名冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群1995年wHO／ISFC工作组将ICM定义为表现类似扩张型心肌病伴心功能不全但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损AS导致慢性长期心肌缺血,坏死,弥漫性心肌纤维化临床特征：心脏扩大,心律失常,心力衰竭冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主缺血性心肌病ischemiccardiom

2、yopathy,ICM2预后不良,存活率低药物治疗效果差EF<35%患者4年存活率35%一60%广泛的CA病变是其生存期缩短的独立危险因素缺血性心肌病的发病率不断增高人口老龄化急诊PCI延长ACS事件HF患者的生存时间缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy,ICM3二、主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常“三高一低”(2倍)4动脉粥样硬化的病因高年龄：多见于40岁以上，49岁以后进展较快。目前认为本病根植于青

3、年、发展于中年、发病于老年高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人60~70%有高血压5临床分类Pantely分类：限制型及扩张型限制型缺血性心肌病心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征心影及心室腔增大不明显临床有心肌缺血及左心功能不全等表现心脏收缩功能正常或仅轻度受损扩张型缺血性心肌病心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心绞痛见于病程的某一时期，每随HF症状的加剧而减轻心律失常以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞血栓性栓塞症状14％～24％，好发于

4、心房颤动及心腔明显扩大者6临床诊断凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后即应考虑肯定条件有患冠状动脉疾病的依据(心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性)心脏明显扩大顽固性心力衰竭否定条件除外冠心病并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全)引起的心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭7病理生理机制冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合缺血心肌致心室机械作功受抑冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联自主神经紊乱致心脏调控失衡细胞因子损伤心室舒缩功能冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛

5、患者仅有心肌缺血，在症状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一过性心衰心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（LVEF）降低，引起充血性心衰MI时心衰与坏死心肌的部位和数量相关坏死心肌≤20%，且处于非重要部位，EF可正常坏死心肌＞20%或累及重要收缩部位，EF降低，患者心衰。8冬眠心肌及其意义冬眠心肌hibernatingmyocardium是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态下可逆性心肌的功能受损的状态存活的心肌，收缩功能慢性受损自我保护机制，灌注与收缩匹配CA严重狭窄时减轻心肌缺血及细胞损伤严重冠状动脉狭窄的患者十分常见核素

6、心室造影检出结果52%的运动功能降低心肌节段7%无运动或反常搏动的节段病理检查为完全正常的心肌在有大量存活心肌的节段，严重受损的左室节段运动功能在血管重建术后可迅速改善9冬眠心肌及其检测节段性室壁运动异常的节段鉴别冬眠心肌？或梗死瘢痕区？梗死区中有无存活心肌？存活心肌检测指标心绞痛史敏感性和特异性不够心电图非Q波MI、R波持续存在、持续T波倒置以及一过性Q波18F-FDG-PET心肌代谢显像金标准金标准预示室壁运动改善敏感性88%，特异性73%99TC-MIBI/18F-FDG同时采集法（DISA）SPECT多巴酚丁胺负荷超声心动图心脏磁共振10未接受心肌再血管化的I

7、CM患者的病死率高有心肌存活的条件下，血运重建降低死亡风险，有利于远期生存SOLVD(StudyofLeftVentricularDysfunction)试验4510例患者中有35％的患者CABG3年随访中其总病死率较内科保守治疗低26%当缺血或冬眠心肌与严重的冠状动脉狭窄相关，且狭窄的远端血管腔比较通畅并适合外科血管旁路手术时，十分适合施行CABG血运重建治疗11多支血管病变的PCI治疗12多支血管病变的PCI与CABG比较多支血管病变进行PCI治疗或CABG治疗，住院期间病死率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义长期病死率、心肌梗死的发生率在PCI