缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗-课件，幻灯，PPT

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1、缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗：获益知多少？辽宁中医药大学附属医院张明2009-08-22缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择缺血性心肌病ICM由Burch等于1970年正式命名1995年ＷHO／ISFC工作组定义：表现类似扩张型心肌病不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损由于冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病亦称为心肌硬化或心肌纤维化（实用内科学12版）临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大

2、，发生心律失常和心力衰竭缺血性心肌病流行病学（2005年）：美国有心力衰竭患者约500万，其中至少70％左心室收缩功能不全者系ICM所致预后：此类患者生存时间比非缺血性心力衰竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效果仍很差，5年死亡率约50%～84%血运重建术可明显改善ICM合并心衰患者的心功能和预后，提高患者的生存率缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择ICM血运重建的病理生理基础——冬眠心肌和顿抑心肌冬眠心肌由于慢性冠状动脉血流减少所致为存活的心肌，其收缩能力下降，灌

3、注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种代偿机制血运重建后其功能恢复需长期过程—约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复—仅1/3表现为早期的功能恢复ICM血运重建的病理生理基础——冬眠心肌和顿抑心肌顿抑心肌由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短—约2/3于血运重建3个月后恢复功能—仅1/10功能恢复发生于14个月后ICM血运重建的病理生理基础——冬眠心肌和顿抑心肌冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于同一患者或同一心肌区域两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构及心衰的发展中均发挥重要角色

4、研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归因于功能可逆的存活心肌随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可能最终凋亡致功能不可逆ICM血运重建的病理生理基础——心室重构持续心室重构可致心腔进行性增大与心力衰竭冠脉储备降低加剧心肌重构所致的能量供需失衡矛盾，心肌细胞数量减少，使残存的心肌所承受的负荷更重，如此形成的恶性循环，促使心力衰竭的发生和发展血运重建可能逆转心室重构，从而延缓心力衰竭的发生发展，改善心力衰竭患者的预后心室重构是长期的过程，血运重建可能逆转心室重构的程度具有时间依赖性早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意义JAmCollCard

5、iol2006;47:978-80.存活心肌的检测检测目的：存活心肌是血运重建的目标《2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南》对存活心肌检测的建议：Ⅱａ类C级证据检测方法：多巴酚丁胺负荷超声心动图检查SPECT和/或PET核成像多巴酚丁胺负荷MRI增强或平扫CT增强扫描检测方法评价负荷超声（多巴酚丁胺或运动试验）可用于明确心肌顿抑、冬眠在心衰患者中，由于存在左室扩大或束支传导阻滞，其敏感性、特异性较低放射性核素心室显像显示心肌存活或缺血的情况在评估容量或更多收缩舒张功能细节上的价值有限心脏核磁共振评估容积、重量及室壁运动的金标准限制

6、性在于费用、可行性、心律失常者、装置植入者以及患者的耐受性缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择三支血管病变合并心功能减低患者生存曲线比较PTCA与CABG——BARIJAmCollCardiol,2001;38:1440-1449两支血管病变（一支为LAD近段病变）合并心功能减低患者的生存曲线比较PTCA与CABG——BARIJAmCollCardiol,2001;38:1440-1449Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-5

7、53PTCA+BMS与PTCALipinski等单中心研究入选1996年～1999年接受BMS或PTCA的238例患者平均年龄57.5±12岁，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，随访中19%死亡平均LVEF为39%±10%随访3.5～6.5年LVEF≤50%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=238;P=NS)Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553LVEF≤40%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=110;P<0.05)Catheter Cardiova

8、sc Interv,2005,66:547-553血运重建率≥0.66的患者Kaplan-Meier生存曲线(n=133;P<0.01)Catheter Cardiovasc Interv,2005,66: