慢性心力衰竭的研究现状

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1、慢性心力衰竭的研究现状【摘要】慢性充血性心力衰竭在标准治疗的基础上，又出现了一些药物和非药物治疗新方法，前者包括他汀类、依普利酮、内皮素受体拮抗剂、钙增敏剂等；后者包括细胞治疗和心脏再同步治疗。本文将这些方法的治疗现状综述如下。【关键词】充血性心力衰竭；药物治疗；细胞移植；再同步治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）是各种心脏病的终末阶段，尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但其疗效并不令人满意，于是，又出现了一些新的治疗方法，现综述如下。　　1药物治疗　　1.1他汀类（statin）　　多个临床研究〔1〕证实，他汀类可以减少缺血性和非缺血性CHF的发生率，改善心功能，降低死亡率。其机制

2、可能主要在于多效非降脂作用：增强NO合酶，促进NO生成；降低ET-1表达，改善血管内皮；影响凝血纤溶系统、稳定动脉粥样斑块；降低炎症因子，减少炎症反应；调节免疫应答；抑制氧自由基，减轻氧化应激损伤；抑制基质金属蛋白酶MMP-1、3、9的表达，改善心室重构；协调自主神经功能、调节神经内分泌；可能延缓主动脉狭窄和血管钙化等。　　Dariush等〔2〕利用PRAISE的资料，研究1153例严重缺血性和非缺血性CHF患者（EF40%,NYHA分级为ⅢB～Ⅳ级）服用他汀类的治疗效果，随访1.3年，结果显示他汀类使总死亡率下降62％，猝死危险性降低57％，泵衰竭发生率减少70％，再发室性心律失

3、常的危险性下降60％。HognestadA等〔3〕利用OPTIMAAL的资料，对5301例急性心梗发展为早期CHF的患者研究发现，他汀类与β-受体阻滞剂联合应用于CHF可能起到更好的效果，优于单用一种药物，与两药都不用相比，全因死亡率和校正死亡率分别下降72.7％和48.3％，优于单用他汀类和β-受体阻滞剂的46.1％和55.2％、26.1％和30.6％，同时心源性死亡、住院、心肺复苏或心脏猝死、卒中、再发心梗等发生率也呈相似的下降趋势。提示他汀类与β－受体阻滞剂联合可能为另一有效的CHF治疗策略。目前，两项大规模的前瞻性研究GISSI-HF〔4〕和CORONA正在进行，届时将为他

4、汀类在CHF中的应用提供更好的证据。　　1.2选择性醛固酮拮抗剂-依普利酮（eplerone）　　早有研究发现醛固酮水平升高与心梗后心衰的发生率和死亡率增加紧密相关，而且心衰时即使醛固酮水平未显著升高，心肌细胞表面的盐皮质激素受体也过度活化，ACEI、ARB、β-受体阻滞剂此时可能不能降低血醛固酮水平，而醛固酮拮抗剂可能通过不依赖AT2的抗醛固酮作用发挥治疗作用〔5〕。相比螺内酯而言，依普利酮选择性作用于盐皮质激素受体，潜在抑制雄激素活性的作用只有螺内酯的1/370，无拟孕激素效应，故耐受性好；且直接以原形发挥作用，半衰期更短，与蛋白结合率更低，因此对肝功能异常和低白蛋白血症的心衰

5、患者可能更有益，是FDA于2003年10月批准的第一个用于改善稳定性左室收缩功能不全和急性心梗后有CHF临床表现患者生存状况的选择性醛固酮拮抗剂〔6〕。　　EPUESUS〔7〕是有关依普利酮临床应用的迄今最大样本的随机双盲多中心研究，入选6629例急性心梗后4～13天伴左室收缩功能不全和有CHF表现的稳定性患者，依普利酮起始25mg/d,渐增至50mg/d,随访16个月，结果显示，在标准治疗基础上，依普利酮使全因死亡率降低15％,心血管死亡或心血管首次住院联合事件发生率下降13％,心脏猝死率下降21％，且显著降低骨桥蛋白（促进心梗后心肌重构和纤维化的重要细胞因子）水平，但不改变Ⅰ型

6、胶原、NT-proBNP和ET-1水平；使心衰住院率降低，住院时间缩短，且对伴高血压、糖尿病的患者同样有效。与安慰剂相比，不增加副作用，胃肠功能紊乱发生率略高（16.1％vs20.0%），而呼吸系统症状（咳嗽、呼吸困难、肺炎）发生率低(21.8%vs24.5%)，不增加男性性功能低下和女性乳房胀痛的发生率；代谢紊乱和营养失衡发生率总体偏低，高血钾发生率2％～3.9％不等，但可预测、可控制，为非致死性的。　　鉴于以上研究，ACC/AHA治疗指南建议发生ST段抬高心梗、LVEF40％或有心衰症状、无明显肾功能异常或高钾血症的CHF患者，要长期使用醛固酮拮抗剂，禁忌证为基础血钾>5

7、.5mmol/L或基线肌酐清除率1.8L/h。　　1.3内皮素受体拮抗剂（ETRA）　　研究发现CHF患者血浆ET-1浓度显著升高，且与CHF严重程度，心功能分级、射血分数和运动耐量有关，并对判定预后有一定价值。动物实验显示ETRA治疗CHF的机制可能在于通过阻断ET与受体的结合，有效阻抑ET对心肌的毒性作用；阻止ET的促心肌肥厚作用；降低心肌收缩，减少心能量消耗，改善心肌代谢；抑制ET-1的致心律失常作用；拮抗ET的缩血管作用，减轻CHF的左室后负荷；改善CHF所致