壁内血肿及穿通溃疡

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1、壁内血肿及穿通性溃疡首都医科大学附属北京安贞医院北京市大血管诊治研究中心黄连军概述急性主动脉综合征：（acuteaorticsyndromes,AAS）临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。包括：典型的主动脉夹层（aorticdissection,AD）不典型的主动脉夹层主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）主动脉穿通性溃疡（penetratingaorticulcer,PAU）动脉瘤破裂创伤性主动脉离断不典型夹层临床诊断中存在的问题对不典型夹层认识不足，概念不明确。IMH诊断

2、及鉴别诊断IMH与主动脉粥样硬化混淆IMH与夹层混淆PAU的诊断及鉴别诊断PAU与假性动脉瘤鉴别PAU与夹层鉴别对不典型夹层的转归、相互演变认识不足．对不典型夹层的治疗方案缺乏共识．主动脉壁内血肿（IMH）的诊断发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通主动脉壁内血肿（IMH）的诊断病因：尚不清楚，可能与下列有关：高血压主动脉粥样硬化某些结缔组织疾病或遗传性疾病发生部位：降主动脉升主动脉前者多于后者主动脉壁内血肿（IMH）的诊断影像学检查方法：CT增强:首先MRI检

3、查DSA：对主动脉壁显示不良影像学表现主动脉壁环形或新月形“增厚”＞5mmCT上可见内膜钙化移位没有明确内膜片无血流灌注主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断壁内血肿与典型夹层IMH血肿位于中膜与外膜之间没有明确内膜片无血流灌注主动脉壁环形或新月形增厚增厚的动脉壁动态变化较AD显著AD血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离可见内膜片及内膜破口原发破口、再破口真假“双腔”，存在交通一般真腔小，假腔大慢性AD，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断壁内血肿与典型夹层FTIMHAD主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断AD原发破口

4、闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。第一次CT示B型AD。2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。FF主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断壁内血肿与主动脉粥样硬化壁内血肿主动脉壁环形或新月形“增厚”＞5mm内壁较光滑CT上可见内膜钙化移位临床上多表现为急性主动脉综合征主动脉粥样硬化主动脉壁不规则增厚内壁不光滑充盈缺损、多发小溃疡钙化位于增厚的主动脉壁内有好发部位，病变多不连续临床常无症状主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.管壁新月形“

5、增厚”,内壁较光滑，内膜钙化移位，弓降部可见PAU主动脉壁内血肿动脉粥样硬化主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜病因：高血压粥样硬化主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断临床特征：多发生于>60岁的老年男性多伴有高血压广泛的动脉粥样硬化和钙化发生部位：绝大多数发生于降主动脉主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断影像学检查方法CT增强：首选MRI检查：对动脉壁显示不如CTDSA：用于介入治疗影像学表现壁在性“充盈缺损”+深大的“龛影”可合并局限性IMH可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等A型P“蘑菇样”PAU伴IMH，合并胸腔积

6、液降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断不同形态的溃疡。主动脉穿通性溃疡(PAU)的鉴别诊断PAU病变相对局限形态多不规则常伴有IMHAD病变范围广泛真腔受压更明显（真腔小，假腔大）可伴有IMHPAU与AD联系：PAU可进展为AD；大的PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性AD。鉴别：FF主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别PAU主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿无大量血栓包绕可进展为假性动脉瘤假性动脉瘤破口小、瘤腔大，周围血栓包绕ABCDPAU与假性动脉瘤主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断及鉴别PAU主动

7、脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿可演变为真性动脉瘤真性动脉瘤直径>正常主动脉直径的1.5倍梭囊状PAU与真性动脉瘤不典型夹层的病程演变IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限于中层CT示降主动脉IMH形成3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收Case1IMH吸收好转首次CT示降主动脉IMH半月后CT复查示降主动脉IMH增厚加重Case2IMH进展CT示降主动脉IMH破入双侧胸腔Case3IMH破裂IMH吸收、AD进展破裂05-2-25F05-2-25F05-2-25男，突发胸背部剧痛，CT示A型IMH，腹主动脉肾动脉开

8、口以远AD，累及左侧髂动脉。Case4