上海青浦区水污染物排放许可证申请表

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1、上海市青浦区水污染物排放许可证申请表编号：申请人（单位公章）：法人代表：单位代码：单位地址：邮编：电话：传真：委托办理人：单位：地址：联系电话、传真：申请类别：（请在相应的类别上打“√”）□新建项目□扩建、改建项目□现有污染源□许可变更（原许可证编号：）□许可延续（原许可证编号：）变更类型：(请在相应位置打“√”)□企业名称□排污口数量□废水排放去向□排放规律□排污量□主要排污因子□其他（请说明）提交材料清单：□企业营业执照复印件；□本年度排污申报表；□环境保护影响评价材料复印件（含改扩建）；□环境保护设施竣工验收报告复印件

2、（含改扩建）；□环境保护设施竣工验收批准文件复印件（含改扩建）；□本年度环境监测报告。许可决定送达方式：□邮寄□自行领取□其他送达方式：我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。法人代表：（签字）日期：2企业简述：（企业生产情况、生产工艺及水污染物产生、治理情况）企业水污染物排放情况：（排放口、排水去向、排放规律、排放总量）水污染物排放量单位：千克/日污染物名称上年度申报量原许可量申请量化学需氧量石油类挥发酚氨氮六价铬总汞总铅总镉总砷总氰化物2