临床药师参与2009年度“医疗质量万里行”工作体会

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1、临床药师参与2009年度“医疗质量万里行”工作体会【摘要】目的：临床医师要加强学习卫生部出台的各项医疗法律、法规，做到知法、懂法、用好法，提高抗菌药合理使用水平。方法：通过参与2009年度医疗质量万里行考评组对医院的考评工作，对出院病历、处方(门诊、病房)的抽查、填表、评价分析加以总结。结果：抗生素的使用不符合临床适应症的要求。存在手术I类切口预防使用抗菌药物比例过高、术后预防用药时机不当、选药盲目、超常时间应用等。结论：临床医生知识更新较慢，特别对国家新出台的医疗法律、法规不重视。【关键词】临床医师医疗法律法规合理用药　　资料与方法在我院2009年的出院手术病历、门诊(住院)处方中随

2、机分别抽取300份，包括烧伤科、骨外科、普外科、胸外科等，统计抗生素的预防使用和术后使用情况、抗生素是否执行分级管理、处方的书写，综合评价抗菌药物的合理使用，提高合理用药水平。结果在300份外科手术病历中，预防性使用抗菌药物使用率为100%，用药时间也超过《抗菌药物临床应用指导原则》(下称《指导原则》)。调查中发现，某些骨外科(如椎间盘手术)抗菌药采用喹诺酮类药物、3代头孢进行预防和治疗，严重违背《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》。外科围手术期抗菌药合理性评价标准，见表1；不同类型切口应用抗菌药物给药时机统计及持续时间统计，见表2；抗菌药物使用类别前5位，见表3；抗菌药物使用

3、品种前6位，见表4；抗菌药物分级使用例次表，见表5。表1外科围手术期抗菌药合理性评价标准（略）表2不同类型切口应用抗菌药物给药时机统计及持续时间统计（略）表3抗菌药物使用类别前5位（略）表4抗菌药物使用品种前6位（略）表5抗菌药物分级使用例次表（略）　　讨论下载论文通过调查，我院在执行抗菌药物分级管理、处方的书写，能够严格按《指导原则》把关。特殊使用药物一般由专家组会诊，限制使用药物由科主任签字。主要不足有以下几点：①选用药物盲目：一般情况，Ⅰ类切口主要感染病原菌是革兰氏阳性球菌，而第一代头孢菌素如头孢唑啉具有抗革兰氏阳性球菌性能强、价格低廉的优点，且头孢唑啉是第一代头孢中抗革兰阴性球

4、菌性能最强的，故围手术预防用药首选头孢唑啉。在本次检查活动中，术前使用和术后使用氨曲南的总例次为8次，占抗菌药物的1.8%。而氨曲南主要针对G-感染，故在围手术期和手术后选用氨曲南用药不正确；②用药起点高：围手术期抗菌药的选择主要根据手术种类的常见致病菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑［1］。一般Ⅰ类切口可选择第1、2代头孢，Ⅱ类切口以2代头孢为佳，个别情况可考虑3代头孢。而我院在所调查的300例手术病历中，预防用药选择最多的是第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢派酮)使用例次和所占抗菌药的比例分别为185次、39.4%。不符合《指导原则》的要求，不但增加患者的用药成本，而且容易造成细

5、菌的耐药；③贯彻执行医疗法律、法规、文件的力度差：在300份外科手术病历中预防性使用抗菌药物和治疗期间共发现75例次选用喹诺酮类药物左氧氟沙星，占所使用抗菌药的16.0%。由于喹诺酮类药物具有广谱、免做皮试等优点，临床上曾一度出现滥用。为了遏制喹诺酮类药物的滥用，减缓耐药菌的出现，卫生部出台了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，其中明确要求医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药的规定；④抗菌药物使用率过高，病原学检查过低。在所调查的300例手术病

6、历中，预防用药率为100%，抗菌药物使用率为100%，病原学检查率为13.8%，在病历中叙述未做病原学检查原因的(多数由于经济条件限制)有75%，这两个数据说明我院医生对药敏试验的重视，这与其他文献报道药敏试验偏低不符；⑤预防、治疗用药疗程长，选药随意：统计显示能合理用药的只有54例(18%)，而术后使用1天抗菌药物的只有9例(3%)。治疗性应用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。而表2反映出我院抗菌药物使用普遍较长(平均8.3天)。克林霉素的耐药率还不高，合理应用能延缓其耐药趋势，减少不良反应的发生，让更多患者能最大限度地获得疗效和安全［2］。抗生素杀菌作用主要有4

7、种机制：①抑制细菌细胞壁的合成：抑制细胞壁的合成会导致细菌细胞破裂死亡，以这种方式作用的抗菌药物包括青霉素类和头孢菌素类，哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这些药物的影响；②与细胞膜相互作用：一些抗菌素与细胞的细胞膜相互作用而影响膜的渗透性，这对细胞具有致命的作用。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌素；③干扰蛋白质的合成：干扰蛋白质的合成意味着细胞存活所必需的酶不能被合成。干扰蛋白质合成的抗生素包括福霉素(放线菌素)类、氨基糖苷类、四环素类和