公立医院破除“以药养医”后的补偿机制思考

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1、公立医院破除“以药养医”后的补偿机制思考摘要：“以药养医”一直被认为是看病贵的罪魁祸首，随着医改的不断深入，从取消药品加成到药品集中招标采购，再到“两票制”的试点实行，国家政府多举措并重，旨在降低药价，控制医疗费用的不合理增长，使医改真正惠及百姓。破除“以药养医”后，公立医院的合法补偿从何而来，如何在保持公益性不变的前提下持续为公众提供高质量的医疗服务是一个值得深思的问题。本文分析了“以药养医”产生的原因及弊端，提出了几点破除“以药养医”后的补偿机制建议，以期为公立医院改革提供参考。中国3/vie　　关键词：医改公立医院以药养医补偿机制　　中图分类号：R-1文献标识码：A　　公立医院的改革一直

2、是牵动业界专家学者及数以亿计人民群众的焦点问题，“以药养医”也一直被认为是造成看病贵的重要原因，取消“以药养医”，理顺医药价格，打击药价虚高，建立科学合理的补偿机制，坚持公立医院的公益性，完善医疗保障制度是推进公立医院改革的一剂良药。　　“以药养医”是指由于政府财政投入不足，规定医疗机构可以在药品进价的基础上，以加价不超过15%的价格来销售药品，这无疑刺激了药价虚高，而医院为了弥补医疗服务项目收不抵支的状况，维持生存和发展，增加结余，就出现了多开药、开贵药的现象，以药品收入来弥补医疗服务亏损。早在2012年，国务院关于深化医药卫生体制改革的主要工作安排中，就明确提出以下要求：医疗体制改革必须调

3、整医药价格，取消药品加成政策，完善县级公立医院药品统一招标、集中采购的政策，积极推进药品批量采购和高值医用耗材集中采购，务必减少中间环节和费用，着力降低虚高价格，让利于民。自2012年县级公立医院改革试点以来，各县市对于取消药品加成的实施取得了初步的成效。根据试点经验，提出了新的补偿方式：县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。　　据卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年，病人医院门诊药费占48.3%，比上年下降1.0个百分点，住院药费占36.9%，比上年下降1.5个百分点。而英美等发达国家药费占比仅为10

4、%左右，由此可见，理论上我国病人药费下降的空间还是很大的。对于国内药品价格中约60%以上的费用耗费在物流和公关方面的说法[1]，国家先后出台了药品集中招标采购制度，并且在医药行业推行试点“两票制”，期望通过简化药品流通环节，降低药品价格。　　一、“以药养医”的弊端　　（一）公立医院公益性淡化　　如何理解公立医院的公益性？在开放的市场化竞争中公立医院又该如何体现公益性？甘肃省人民医院院长郭天康认为，医院以病人为中心，在提高医疗服务质量、保障患者安全上体现公益性；以控制医疗费用为重点，在降低医药费用，规范医疗行为上体现公益性；以帮扶为先导，在人才培�B、应对突发卫生事件、对口帮扶工作中体现公益性。

5、这三点进一步帮助我们了解何为公益性，而对于医院，“以药养医”即以药品收入的盈余弥补医疗服务的亏损，在增加药品收入、追求经济效益的动机下，势必会鼓励或默认医生多开药、开贵药的行为，从而催生“大处方”，这也是为什么住院病人一定要用进口药的原因，而这与上述第二点“规范医疗行为、降低医药费用”是相违背的，将大大削弱公立医院的公益性。　　（二）增加患者经济负担，加剧医患矛盾　　对于患者，“以药养医”带来的药价虚高、过度用药等问题将直接导致医药费用的上涨，增加患者的经济负担；此外，一些药品（如抗生素）的滥用也将不利于患者的身体健康，损害患者利益。这些都不利于医患信任关系的建立，只会进一步加剧医患矛盾。　　

6、（三）扰乱医药市场的公平竞争　　“以药养医”也扰乱了医药市场的公平竞争，药企重点着眼于销售领域，而非创新开发领域。医药销售人员把主要精力都放在了有处方权的医生那里，对于医生，越是高价药给的回扣就越多，因此就形成了医药企业不以品质论输赢，而以价格决胜负的局面，越是贵药反而开得越多，销量越好，而低价药品销量惨淡，要么退出医药市场，要么改头换面变成新药、高价药重新入市。如此循环往复，医药企业之间的竞争往往变成了打价格战，严重扰乱了公平有序竞争的市场秩序。　　（四）催生医疗服务人员的腐败　　医生开处方拿回扣早已不是什么行业内幕，医生是药品销售的最后也是最重要一环。一种药品上市销售要做好两步公关：一是政

7、府公关，药品要进入医保和基本药物目录，经过招标中标才有资格进入医院；二是医院公关，药品能否进入医院需要得到药事委员会的批准，其次要疏通药房采购人员及发药人员，打点与医生的关系，没有医生的处方，药品就永远只是药房的库存。于是“以药养医”便催生了医疗服务人员的腐败，医务人员受贿的报道屡见不鲜。2013年，全球十大著名制药公司之一的葛兰素史克在中国行贿的事件被炒得沸沸扬扬，而它不是第一个在国内涉嫌行贿的