创建三级甲等综合医院工作体会

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1、创建三级甲等综合性医院工作体会医务部汇报提纲初衷12准备一、初衷：历次洗礼医疗质量管理效益年医院管理年大型医院巡查医疗质量万里行平安医院百姓放心医院量的积累质的飞跃ISO9000JCI等级评审二、扎实有效的创建活动2010.07-2011.07——解读评审标准阶段2011.07-2011.08——学习动员、自查整改阶段2011.08-2011.09——整改提高阶段2011.09-2011.10——督查促进阶段2011.10-2011.11——查缺补漏阶段2011.11.10、2011.11.11——准备“迎评”阶段98项三级管理体系：医院部门科室组织体系（一）健全组织、明确职责

2、、奖惩到位目标体系质量保证制度诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）监管机制科室上报部门检查及指标分析院级检查及指标分析投诉、举报院务会汇报（月、年）科主任例会通报（月）奖惩办法量化到个人、医疗组、科室奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组

3、下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。1、制订《迎接医院等级评审工作方案》医院“迎评”工作领导小组医疗服务管理组医疗质量管理组行政后勤管理组教学科研管理组各科室、护理单元院领导、职能部门等级评审联络员医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与安全管理小组质量管理办公室2、完善医疗质量与安全管理组织3、

4、奖惩规定等级评审奖惩办法签订责任状奖惩制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。（二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度核心制度应急预案各类流程1

5、00%知晓内容应知应会人人过关（三）抓好重点单病种临床路径管理危急值抗菌药物管理围手术期管理医疗投诉管理不良事件管理……病案质量管理重点工作单病种临床路径成人社区获得性肺炎脑梗死心力衰竭膝关节置换儿童肺炎老年性白内障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂体腺瘤腹股沟疝声带息肉卵巢良性囊肿急性心肌梗死支气管肺炎……共30种临床路径冠心病有效降低平均住院日有效降低人均费用病种质量管理电子化表单纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者单病种+临床路径通过近年来的持续管理和2011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从2011年9月住院

6、患者抗菌药物使用强度（平均DDD值）为41.65，基本达到卫生部要求。抗菌药物使用日趋规范近3年药品收入占业务收入比例逐年下降，2011年前三季度均值为40.74%。药品收入比例不断降低手术分级+三方核查+风险评估=手术安全保单手术分级管理，实施动态管理和分级授权制订了《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序2010年4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。2011年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加

7、强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的