无创正压通气在copd合并呼吸衰竭中的应用进展

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1、无创正压通气在COPD合并呼吸衰竭中的应用进展【关键词】慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;无创正压通气慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。临床上常规给予持续低流量鼻导管给氧、呼吸兴奋剂等治疗，往往疗效欠佳。重症患者须气管插管或气道切开行机械通气。机械通气虽是有效的治疗手段，但对患者创伤大，易引起呼吸机相关性肺损伤及肺炎等并发症，住院时间长、费用高，且易出现呼吸机依赖，造成脱机困难[1]。无创正压通气(non

2、invasivepositivepressureventila-tion,NPPV)具有无创和避免有创机械通气的多种并发症等优点，近年来已被越来越多的应用于COPD合并呼吸衰竭的治疗。目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻塞、鼻/面罩进行的正压通气，尤其是经鼻(面)罩双水平正压(Bi-levelpositiveairmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(2)对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.2525次/min)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(3)对于出现严重呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1～2h

3、)试用NPPV。(4)对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV[2]。　　2NPPV呼吸机的选择　　具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。BiPAP呼吸机是近年临床应用最为广泛的机型，其特点是具有漏气补偿、流速触发，轻巧便携、使用简便、患者耐受和依从性好。BiPAP呼吸机可在吸气相提供压力支持(PSV)，呼气相时提供较低的呼气压(EPAP)。改善通气和换气功能，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸疲劳，提高PaO2和降低PaCO2[3]。吸气时PSV提供较高吸气正压，可以帮助患者克服呼吸道阻力和增加肺泡通气量，减少无效

4、死腔气量，改善肺通气/血流比值。呼气时提供一个较低的EPAP，相当于PEEP的作用，可以对抗内源性PEEP减少呼吸功耗，有利于萎陷的支气管和肺泡扩张，保证足够的氧吸入，改善换气和氧合，使肺泡内CO2有效排出，从而提高PaO2，降低PaCO2，使呼吸频率和心率减慢，呼吸困难减轻[4]。　　3NPPV通气模式和压力的选择　　3.1通气模式COPD呼衰患者行NPPV时有一定的自主呼吸能力，故多采用自主通气模式，以提高人机协调性和舒适度。选择BiPAP呼吸机时采用S或S/T模式，即可以理解为PSV/PCV+PEEP模式。多功能呼吸机采用PSV+PEEP或PSV+S

5、IMV+PEEP模式[5]。　　3.2通气压力在COPD急性呼吸衰竭时，由于患者所处的病理生理状态不同于缓解期，稳定通气应该是首要解决的问题，其治疗压力应高于缓解期水平，故初始吸气压的选择应在6～12cmH2O，并在较短的时间里升至12～15cmH2O，缓解呼吸肌疲劳，在患者病情稳定好转后,可逐渐下调吸气压，将血气维持在缓解期水平的状态，间断脱机[6]。　　4喉罩、面罩、鼻面罩的选择　　4.1喉罩喉罩(LMA)是1985年由Brain发明并提倡使用的一种新型通气气道，目前在急救中应用越来越普遍。研究表明，LMA应用于COPD并RF-Ⅱ的患者后，通过在动脉血

6、氧饱和度上升时间、脱机时间、疾病转归时间、通气失败率以及动脉血气等方面与口鼻罩组比较发现，喉罩组都明显优越于口鼻罩组。LMA的最大优点是操作简便，易于掌握，不需要特殊器械，也不需特殊体位，临床效果好，非专科医护人员稍加培训也能于数秒钟建立有效的人工通气，为垂危患者赢得宝贵的抢救时间，在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭中应用无创通气时可以首选LMA通气气道[7]。　　4.2面罩面罩属非侵入性通气连接方式，易被患者特别是神志清醒患者接受;对循环系统影响较小;无增加新的感染或并发症之忧，且能明显改善通气，降低病死率;避免了大剂量镇静剂的使用;具有同步性、自动漏气补偿等性能

7、。有研究表明，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭呼吸机组疗程缩短，临床症状缓解快，血气指标改善迅速，疗效显著，尤其在改善pH值及降低PaCO2方面与传统的鼻导管供氧方式相比，疗效更为满意，值得推广[8]。　　4.3鼻面罩同以往的有创机械通气比较,其优点为:(1)操作简单、方便;(2)可降低呼吸机相关性肺炎的发生率;(3)病人痛苦小，易于接受;(4)降低上机时间,减轻病人经济负担;(5)便于护理。因为经鼻面罩通气需要患者配合、自主呼吸的触发，它只能作为一种辅助通气方式，因此对于COPD呼吸衰竭的病人要早用[9]。5NPPV在COPD合并呼吸衰竭有创机械通气撤机中的作用

8、AECOPD患者行有创通气时在达到传统撤机拔管标准之前即撤离有创通