af内固定联合椎体植骨治疗胸腰椎爆裂骨折

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1、AF内固定联合椎体植骨治疗胸腰椎爆裂骨折【关键词】胸腰椎骨折胸腰椎骨折，尤其是胸腰段结合部位的骨折是最常见的脊柱损伤，爆裂性骨折占其发病率的15％左右。有骨块突入椎管内挤压硬脊膜及神经根时，需要进行椎管减压及内固定治疗。作者自2002年至2006年采用AF系统内固定联合内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折35例，效果满意，现报道如下。1资料与方法1.1病例资料本组35例，男25例，女10例；年龄20～64岁。受伤节段：T113例，T1210例，L112例，L26例，L33例，T12合并L2(T12为轻度压缩性骨折，未手术)1例。28例神经受伤者按Frankel分级：A级3例，B级9例

2、，C级9例，D级7例。手术时间伤后6h～5d。1.2手术方法患者俯卧位，腹部悬空。定位后以伤椎为中心，后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突。胸椎按照Roy²camille法、腰椎按，同时注意保持适当的SSA角和ISA角。克氏针探查钉孔四壁，证实未穿透椎弓根皮质，逐个拧入4枚椎弓根螺钉。安装左右螺纹套筒组合，逐渐撑开，纠正后凸畸形。对术前CT检查示椎管内骨片压迫脊髓及神经根者，切开椎板减压，将椎管内的骨折块下压复位，不能复位者予以摘除。术中探查椎间盘有破裂者，行椎间盘摘除椎间植骨。并选择伤椎未骨折一侧的椎弓根，同前定位进针，进针角度与矢状面

3、夹角可稍增大，拧入一根椎弓根钉。然后退出，将骨粒经椎弓根隧道植入撑起的伤椎椎体内并压实。植骨来源于切除的椎板或自体髂骨制成的骨粒，或混合应用硫酸钙人工骨。对于骨质疏松严重者，尤其需要注意椎间及椎体的植骨(见图1～4)。平均手术时间2h。术后常规放置负压引流管48h，卧床6～8周后佩带腰围下床活动。图1术前正位CT片图2术前侧位CT片图3术后侧位X线片图4术后正位X线片2结果所有病例术后行X线片及CT检查，X线片示椎体高度全部恢复16例，基本恢复19例，无过度撑开，后凸畸形纠正；CT检查示22例椎管内骨折块完全复位，13例基本复位，其中突出椎管3mm以内者8例，5mm以内者

4、5例。本组35例均得到随访，时间8个月至3年，平均2年，1例10个月复查时发现1枚螺帽松动脱落，2例年龄偏大合并骨质疏松者伤椎高度有部分丢失，其余病例椎体高度无明显丢失，Cobb＇s角保持良好，植骨块融合。伤椎手术前后高度及Cobb＇s角变化情况见表1。术后椎体高度、Cobb＇s角、伤椎椎管面积与术前比较差异显著(P＜0.01)，术后与随访时差异不明显(P＞0.05)。神经功能恢复按Frankel标准评定，A级中1例恢复至B级，2例无恢复；B级9例，恢复至C级4例，D级5例；C级9例，恢复至D级3例，E级6例；D级全部恢复正常。表1骨折复位情况术前术后随访椎体前缘高度(％

5、)41.892.890.2椎体后缘高度(％)80.595.293.7Cobb＇s角(°)3145.2伤椎椎管面积(％)41.989.288.03讨论1983年Denis将脊柱分为前、中、后三柱。爆裂性骨折一般三柱均有损伤，属不稳定骨折，尤其合并脊髓损伤者必须手术治疗，才能解除骨折对硬膜及神经根的压迫，重建脊柱的稳定性。3.1手术时机的选择胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损害者原则上应尽早手术减压，尤其对神经功能分级为A、B级的患者，越早越好。虽然有部分学者认为不全神经损伤者手术减压时限不是重要因素，与神经功能的恢复最终结果无关〔1〕。但大多数学者通过大量实验认为，早期减压可以促进神

6、经功能的恢复〔2、3〕，最佳手术时机为伤后6～48h，一般于24h内尽快手术以解除脊髓的压迫。本组病例手术时间为伤后6h～5d，大部分于48h内手术，神经功能取得了较好的恢复。3.2内固定的选择胸腰椎爆裂骨折分为前路内固定和后路内固定。后路内固定器械种类繁多，常用的有RF、AF、CD系统和USS钉棒系统等。近年来AF系统在临床上得到了较为广泛的应用，它能同时对脊柱前、中、后三柱结构进行复位固定，并具有三维空间可调性和稳定性的特点〔4〕。它属于短节段固定，能最大限度地保证脊柱的运动功能。但通过大量临床实践，AF系统的一些缺点也逐渐显露出来〔5〕：a)螺钉定位错误可损伤脊膜、

7、脊髓及神经根；b)骨质疏松患者术后发生螺钉在松质骨内切割而致复位丢失；c)螺钉的松动和疲劳断裂；d)椎体复位后的空壳样变导致矫正度丢失。甚至有学者主张应用多节段椎弓根内固定来治疗胸腰椎骨折，分别于伤椎上下各两个椎体植入椎弓根钉〔6〕。虽然此种方法固定牢靠，减少了椎体高度的丢失和断钉断棒等并发症，但不可避免地要增加创伤，增加失血量，限制脊柱的活动度。由于胸腰椎爆裂骨折多为三柱均有损伤，尤其前中柱损伤严重，相比之下前路内固定更可靠，存在明显的优势。但是前路内固定技术手术创伤大，失血多，对综合条件和术者的技术要求高，不适合基层医院开