急性冠状动脉综合征高致死性因素及护理对策

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1、急性冠状动脉综合征高致死性因素及护理对策【关键词】急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全阻塞所致。临床可表现为不稳定性心绞痛（unstableangina,UA）、非ST段抬高心肌梗死(notSTsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)以及ST段抬高性心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)和心源性猝死（SCD）。因其病死率高，是国内外公认的

2、急性心血管疾病〔1〕。1高致死性因素1.1无痛性ACS致死性高绝大多数ACS患者，如心梗和不稳定型心绞痛患者常有胸痛症状，但也有一些患者起病时症状不典型，如晕厥、呼吸短促、出汗过多或恶心呕吐等。Brieger〔2〕的研究显示，在总共20881例ACS患者中，1763例（8.4）无胸痛症状，其中23.8%在发病初期被误诊为其他疾病，而典型ACS患者的误诊率仅2.4%。与典型ACS患者相比，不典型ACS患者较少能及时有效地接受心脏病药物和手术介入治疗，其院内病死率也显著增高（13%对4.3%）。经对可能的混淆变量校正后，除出汗过多以外，有晕厥前兆/晕厥、恶心呕吐和呼吸困难症状的不典型ACS患者

3、的院内病死率分别可增高100%、60%和40%，无胸痛不稳定型心绞痛和ST段抬高的心梗患者的院内病死率也可分别增高120%和70%。老年女性和有糖尿病、心衰或高血压病史的患者容易发生不典型ACS，不典型ACS患者可能出现心衰、心性休克、心律失常和肾衰等不良转归。因此，护理人员应重视对这类患者的识别并给予恰当的救护。1.2合并肾功能不全的ACS致死性高Masoudi等根据肾小球滤过率（GFR）对患者进行分组研究，分析GFR与ACS病死率之间的独立相关性。结果显示，肾功能不全与ACS者死亡危险高相关（与正常肾功能比，轻度肾功能不全：OR为1.76；中度肾功能不全：OR为2.72；重度肾功能不全

4、：OR为6.8）。在急性心梗和不稳定型心绞痛亚组之间的相关性相似〔3〕。1.3老年非ST段抬高ACS30d致死性高年龄是ACS的高危险因素，意大利Servi(((等人的研究结果表明，1581例非ST段抬高ACS患者中，564例年龄≥75岁。与1017例年轻患者相比，老年患者中女性比例高（42%对27%，P0.001），高血压（70%对59%，P0.001）、既往心梗史（41%对29%，P0.001）、既往心绞痛史（18%对13%，P0.001）、既往阿司匹林用药史（49%对39%，P0.001）、ST段压低（54%对43%，P0.001）、肌钙蛋白阳性（66%对59%，P0.05）的比例均

5、较高。39%的老年患者与56%的年轻患者接受了积极治疗（入院4d内行冠脉造影及血运重建，P0.001）。30%的老年患者与48%的年轻患者在30d内接受介入治疗（P0.001）。与年轻患者相比，老年患者30d转归较差，病死率是年轻患者的4倍。研究提示：护理人员工作中应更多地关注老年患者这一特殊群体。1.4阻塞性睡眠呼吸暂停合并ACS致死性高根据常规标准，每隔30s下载一次数据，对各睡眠阶段进行评分。鼻部和口部气流完全停止、至少持续10s，则归类为呼吸暂停；如果有呼吸动作则定义为阻塞性呼吸暂停；如果无呼吸动作则定义为中枢性呼吸暂停。许多ACS患者常同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。近来的

6、研究提示，严重的OSA能增加致死性和非致死性心血管事件的风险。这可能与OSA降低了夜间氧合状况和射血分数相关。治疗OSA可显著降低ACS的死亡率〔5〕。1.5药物因素引起ACS的高致死性另外，一些药物也可以造成ACS患者的高致死性，如：吗啡可引起血压降低、心动过缓和呼吸抑制，这些有害作用能导致心肌氧输送降低、动脉氧合作用减少、CO2增加和脑血流灌注不足，而增加ACS患者的病死率；停用阿司匹林可增加ACS的病死率；罗非昔布可能增加心血管病的危险等〔4〕。因此，在治疗中应遵循循证医学原则。2护理对策2.1注重预防性干预重视对绝对危险的计算。绝对危险是指特定的患者在特定时间内发生心血管事件的可能

7、性，需要考虑多重危险因素，评价绝对危险的益处是可以使临床护士更准确地识别高危人群。护士可以采用根据年龄、性别、血脂水平、血压和糖尿病等指标计算相对危险度，也可以根据计算公式计算，评价绝对危险性。对无典型症状的患者，如晕厥、恶心呕吐的患者，应做ACS的鉴别诊断。为防止漏诊和误诊，护士应在获得检查数据和医生作出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，如给予吸氧、建立静脉通路、连续的EKG监护，其中急诊EKG是必须的。2.2注重治疗