医院电子病历信息化建设探析

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1、医院电子病历信息化建设探析摘要在医院推进信息化建设过程中，电子病历档案信息系统建设居于核心地位，如何理解电子病历内涵，认识规范电子病历档案信息管理系统的重要意义，有助于甄别当下医院电子病历信息化管理存在的诸多问题，也有利于引导医院管理者采取有效措施，促进医院电子病历信息化标准体系的发展。中国3/vie　　关键词医院电子病历信息化建设探析　　中图分类号：R19文献标识：A：1674-1145（2017）03-000-02　　经过近20年的发展，大多数医院的医院信息化建设正在向更高层次转移，更加注重完善

2、和挖掘、利用临床医疗数据信息，辅助医院决策科学管理，电子病历无疑起到了核心作用。但是因为电子病历标准化工作还不细致等原因，电子病历信息化建设的道路还很长，本文拟就电子病历内涵、电子病历档案信息管理系统的意义、电子病历管理存在的问题及对策作简要探讨。　　一、医院电子病历内涵　　（一）电子病历的概念　　原国家卫生部2010年印发的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，

3、并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。　　电子病历在国际上有不同的称谓，美国国立医学研究所的定义有一定的代表性：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。　　（二）电子病历的内容与功能　　尽管电子病历的定义未能完全统一，但有两点是一致的：一是电子病历应当包括若干信息内容；二是电子病历系统应当具备若干功能。　　1.信息内容方面。广义的电子病历不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括

4、个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容。电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。　　2.发挥功能方面。电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。　　二、建设医院电子病历档案信息管理系

5、统的意义　　相比纸质病历，医院依据电子病历信息化标准体系，构建科学的电子病历档案信息管理系统，总体上可以推动医院向更加智能化、现代化的方向实现跨越式发展。具体说来，建设科学高效的电子病历系统至少有以下五个方面的意义：　　第一，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量；第二，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。第三，通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率；第四，为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源；第五

6、，通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。　　三、医院电子病历信息化管理存在的问题　　（一）电子病历设计存在的问题　　1.电子病历在搭建相应模块的过程中，缺少部门间的沟通，设计存在缺陷导致在实际运用中，电子病历系统无法对专业的分级工作进行实时管理，相关信息仍需医师人工填到病案首页上，经常会出现填写错误，无法做有效的病案首页质控，结果最后传到病案首页的信息也不准确。　　2.病区模板设计不齐，模板利用度不高，应用模板输入不方便，诊断用语不统一，不利于统计和检索。知情同意书、病危通知书等缺少统

7、一模板。　　3.由于部分软件开发时考虑的并不到位，未能按照卫生部《病历书写基本规范》病历质控要求设置质控节点，导致无法识别医师的错误行为，最后统计上存在缺陷。统计管理者摄取的信息及数据困难。如在环节病历质控中，系统是根据有无字符来统计是否完成病历书写，而在实际操作过程中，部分医师用些随机字符代替应当完成的病历内容，以躲避计算机的监控。　　（二）电子病历使用存在的问题　　1.纸质病历与电子病历内容不一致，如知情同意书的签署不一致，纸质病案中有手写的知情同意书，而电子病历系统中没有，纸质病案的管理中存在

8、病历打印与签名不及时、检验与化验单丢失、病案回收不及时等问题。　　2.门诊在疾病诊断、手术操作时，缺少病案信息人员参与，导致门诊医师的诊断、手术、操作名称五花八门，自定义诊断较多、随意性大。不仅影响医疗效果，引发医疗纠纷，也使许多门诊医疗信息无法统计，进而对病案管理的质量、效率及准确性造成影响。　　3.电子病历输入文本的过程中常有错别字；拷贝式错误明显，病历雷同现象普遍，入院记录、病程记录、三级查房内涵质量不高，病历中潜藏质量隐患，暴露出影响患者安全，发生医疗事故的根