创伤性呼吸窘迫综合征诊治探讨

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1、创伤性呼吸窘迫综合征诊治探讨【摘要】目的分析探讨创伤性呼吸窘迫综合征的诊断治疗，及时正确评估病情程度，提高治愈率，降低死亡率。方法对30例创伤性呼吸窘迫综合征患者采用综合方式治疗。结果治愈23例，自动出院3例，死亡4例。结论采用综合治疗方式，可明显改善创伤性呼吸窘迫综合征的治疗效果。关键词创伤性呼吸窘迫综合征呼吸机综合治疗成人呼吸窘迫综合征是一种急性呼吸衰竭。在致病因子作用下，造成肺血管内皮和肺泡的损害，致肺间质水肿。肺泡或（和）肺血管内皮受损后，血管通透性增高，肺泡表面活性物质减少，透明膜和血性液

2、充斥，引起小片肺不张，后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变。1994年6月～2002年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）30例，现将其诊断与治疗报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤:四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑

3、外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ARDS20例，24～72h发生6例，72h后发生4例。1.2诊断标准全部病例诊断均符合文献标准〔1〕:（1）具有引起ARDS的原发疾病（含创伤、肺外伤等）;（2）呼吸频数>28次/min或呼吸窘迫;（3）PaO28kPa;（4）胸部X线呈纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变;（5）排除慢性肺疾病和左心衰竭。1.3治疗气管插管8例，气管切开22例，接呼吸机机械通气（MV），平均MV

4、时间为7.8天（2～26天）。26例予呼吸末正压通气（PEEP）。24例行胸腔闭式引流。2结果治愈23例（76.7%），自动出院3例（10.0%），死亡4例（13.3%）。3讨论3.1早期诊断外伤并发ARDS的致残率极高，文献报告达50%～60%〔2，3〕。必须高度警惕胸外伤者发生ARDS的可能性，严密观察病情变化，并早期作出诊断，提高抢救成功率。本组伤员应用创伤性ARDS发生指数公式I=PF-（N+T+F+M+x）〔4〕，有助于及早提示ARDS发生的机率和掌握病情发展趋势。公式中I为发生指数;PF

5、为呼吸指数PaO2/FiO2之值;N为中枢神经系统损伤，有严重颅脑伤或高位脊髓伤者计10分;T为胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍;F为骨折，一处长骨干骨折、肋骨骨折或骨盆粉碎骨折计1分，多处骨折按骨折数目计分，连枷胸1处计3分;M为12h内大量输液，输晶、胶体液1000ml计1分，全血1000ml计3分;x为X线片，一侧肺挫伤、感染或ARDS征象计10分，双侧则加倍，缺如者计0分。再计算I值，I值越小，发生ARDS的可能性越大。I值可动态观察比较，若I值逐渐增加，示病情好转，发生ARDS机率下

6、降。吴氏等〔4〕报道33例ARDS，31例（93.94%）I值-2。本组30例伤员I值-2，其平均值为-23.85±10.55，说明I值有明显倾向性。此公式简便易记，可动态进行比较，对早期ARDS的诊断具有指导意义。本组病死率低于文献报告〔2，3〕，与利用该指数公式使ARDS得以早期诊断和及时救治密切相关。3.2呼吸机的应用ARDS的标准机械通气疗法仍然是PEEP。它一方面在吸气时机械地向气道内注入较大正压的气体，使气道在整个呼吸周期始终保持正压水平，从而使已闭锁及萎缩的小气道及肺泡复张，并保持不萎

7、缩，故增加了功能残气量，改善肺的顺应性，便于氧的弥散;另一方面可使肺泡内压升高，降低肺泡及间质静水压梯度，减轻毛细血管通透性，防止肺水肿;同时保留肺泡表面的活性物质，缓解因表面压力增加而引起肺泡复陷〔5〕。PEEP特别适用于合并循环功能不全、有肺断面、支气管残端瘘及肺大疱者。本组4例合并健侧肺大疱、血气胸，2例存在肺脏断面漏气，应用PEEP及反比呼吸效果满意。应用PEEP时应选择定容通气机，FiO2控制在40%以下，通气压力从0.29～0.49kPa开始，每30min可增加0.2～0.3kPa，使伤

8、者的PaO2>8kPa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时（如严重呼吸机对抗）给予镇静剂或肌肉松弛剂，以减少气道压力。3.3综合治疗（1）纠正休克:休克可使体内各重要器官（心、脑、肾、肝、肺等）处于低灌流、缺氧状态，导致其细胞变性坏死，引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍，迁延过久，则难以恢复。因此，迅速纠正休克是抢救ARDS的重要环节。然而休克大量输液和输血，与ARDS治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显