急性呼吸窘迫综合征诊治指南

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1、急性呼吸窘迫综合征诊治指南1ARDS诊断和治疗指南ARDS病理生理与发病机制ARDS的概念的变迁ARDS的治疗ARDS的临床特征与诊断Domain1Domain2Domain3Domain4ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052011CompanyHistoryAECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义ARDS的定义2005年Delphi标准1.高危因素：导致肺损伤的直接或

2、间接因素2.急性起病：发病时间<72小时3.低氧血症：P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O4.胸部影像学异常：双肺浸润影>2个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O（镇静状态，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）缺点：不利于早期发现P/F200-300的ALI患者AcuteLungInjury:•双侧肺浸润•无左房高压•PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定义ARDS:PaO2/FiO2<200PaO2/FiO

3、2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.柏林标准（初稿2011）ARDS轻度中度重度起病时间1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭X线胸片双肺浸润影双肺浸润影至少累及3个肺野的浸润影其他生理学紊乱无无VEcorr>10L/min或CRS<40ml/cmH2O校正分钟通气量（VECOR

4、R=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）Crs为静息时呼吸系统顺应性病理生理特征临床表现影像学病理病因2012柏林ARDS的概念ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）ARDS新定义的变化2.加入最低呼吸机设置参数3.预测有效性轻度

5、增加ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化1.去除急性肺损伤的判定3项病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重V/Q比例失调，特别是肺内分流显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压大量炎性介质(细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)参与肺损伤过程???中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）ARDS的病理改变病理变化正常肺ARDS肺引起ARDS的危险因素病因与发病率发病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%危险因

6、素持续作用时间与发病率患病率%ALI/ARDS的临床特征与诊断①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无左心功能不全证据。欧美联席会议提出的诊断标准①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示

7、双肺均有班片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据.如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平P

8、AWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭---时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%按照严格