課題分析標準項目【基本情報】 受講者名.doc

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1、（認知症に関する事例）【基本情報シート】【基本情報】　　　　　　　　　　　　　　　　　　受講者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　受付・面接日（　　年　　月　　日）受付方法（電話・来所・同席者　　　　）受付者（　　　　　　）利用者氏名丸山　正男性別男・女生年月日明・大・昭　　－年－月－日住　所電話番号実習協力者【選定経過・紹介経路等】主　訴【相談内容】【本人・家族の要望】生活歴生活状況【生活歴】【家族状況】※ジェノグラムで記載病　歴【経過、病歴等】【主治医】【服薬】4（認知症に関する事例）【基本情報シ

2、ート】障害高齢者の日常生活自立度J1　　J2　　A1　　A2　　B1　B2　C1　C2認知症高齢者の日常生活自立度自立　　Ⅰ　　ⅡaⅡb　　Ⅲa　　Ⅲb　　Ⅳ　　M認定情報申請中　要支援１　要支援２　要介護１　要介護２　要介護３　要介護４　要介護５認定年月日－年－月－日認定期間－年－月－日～－年－月－日課題分析(ｱｾｽﾒﾝﾄ)理由現在利用しているサービス利用者の被保険者情報住宅間取り図4（認知症に関する事例）【基本情報シート】項目状　　態不足している情報健康状態ＡＤＬＩＡＤＬ認知機能ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ能

3、力社会との関わり排尿・排便4（認知症に関する事例）【基本情報シート】項　目状　　態不足している情報褥瘡・皮膚の問題口腔衛生食事摂取認知症の行動・心理症状（BPSD）介護力住宅環境特殊な状況4