常规显露喉返神经在降低喉返神经损伤中的作用研究

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1、常规显露喉返神经在降低喉返神经损伤中的作用研究【摘要】目的研究开放性甲状腺手术中显露喉返神经在预防喉返神经损伤中的作用。方法对手术治疗的319例甲状腺病变进行回顾性分析，其中，186例手术常规显露喉返神经，另133例采用解剖区域保护法行甲状腺部分或次全切除术，不显露喉返神经。结果显露喉返神经术式组中，喉返神经损伤1例，占0.54%，而非显露喉返神经术式组6例，占4.51%。其中，暂时性喉返神经损伤5例，永久性喉返神经损伤1例。结论熟悉喉返神经的解剖和变异，在开放性甲状腺手术中显露喉返神经可降低喉返神经损伤的发生

2、率。【关键词】喉返神经甲状腺手术损伤Applicationofexposureofrecurrentlaryngealnerveindecreasinginjuryofrecurrentlaryngealnerveinopenthyroidsurgery［Abstract］ObjectiveTodiscussthesignificanceofexposingtherecurrentlaryngealnerve(RLN)inpreventionofRLNinjuryforopenthyroidsurgery.Me

3、thods319casesofthyroidtumouryicregion.Results1caseofRLNinjuryoccurredintheexposuregroup.6casesoccurredinnon-exposuregroup（5casesoftemporaryRLNinjuryand1caseofpermanentRLNinjury）.Amongthe5casesoftemporaryRLNinjury，oneour，theothertor.OnecaseofpermanentRLNinjur

4、yiliarityoftheanatomyandvariationofRLN，andtheexposureofRLNinthyroidsurgery，canreducetherateoftheRLNinjury.［Key.3讨论甲状腺肿瘤手术中喉返神经是否显露的问题一直存在争议。早在1938年Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖喉返神经，以降低喉返神经的损伤率［4］。至今不赞成显露者认为，在分离显露神经的同时，亦增加了损伤神经的机会，故采取保护解剖区域的方法保护喉返神经。赞同者认为解剖显露喉返神经是最好的保护方

5、法［5］。根据我们的手术体会，持赞同态度，理由如下。3.1喉返神经显露的必要性（1）存在喉返神经解剖的变异手术中损伤喉返神经的最主要原因是喉返神经的解剖变异和移位，尤以右喉返神经多变。本组1例永久性喉返神经损伤，因喉返神经在气管食管沟外侧，误将喉返神经当成痉挛的血管误切，值得借鉴。（2）甲状腺病灶与喉返神经关系密切笔者体会，对于甲状腺癌需根治性手术；巨大甲状腺肿行全切或次全切；无论良恶性疾病，拟行一叶全切时；甲状腺术后再次手术者，因原有的解剖层次不清晰，组织粘连等因素更易使喉返神经移位，容易被损伤，这时解剖显露

6、喉返神经是必需的，且应常规显露喉返神经［6］。尤其甲状腺癌，除肿瘤本身浸润、压迫喉返神经移位外，甲状腺全叶切除或根治性手术不保留腺叶后面的包膜，若术中不显露喉返神经，无疑会增加神经损伤的机会。本组1例甲状腺癌手术，在显露过程中因喉返神经被肿瘤浸润包裹，虽细心解剖分离仍造成损伤。（3）颈丛麻醉中发声法判断喉返神经麻痹不能完全避免损伤，单侧声带麻痹在轻声发音时，嘶哑并不明显，而且存在时间上滞后性，待发现时损伤可能已十分严重。（4）近年来随着甲状腺肿瘤发病率升高，患者就医质量需求提高，全麻病例不断增加，不能像以往颈丛

7、麻醉通过术中发音了解患者声带功能。3.2喉返神经损伤的预防（1）熟悉正常解剖及变异。（2）手术操作精细。喉返神经损伤常见损伤部位在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方，下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面。此处的损伤约占80%以上，而真正在神经跨过甲状腺下动脉平面附近的损伤约占16%。因为神经在入喉平面附近的甲状腺叶位置固定，且与环甲关节极为接近，此部位有着丰富的网状血管组织，行甲状腺切除时粗暴操作，止血不良，盲目钳夹或缝扎等常可导致损伤。（3）暴露喉返神经应遵循规范

8、化、个体化原则。暴露喉返神经应靠近颈总动脉远离腺体背面气管食管沟解剖甲状腺后面结构，喉返神经在甲状腺下动脉及甲状旁腺逐渐显露，不需刻意解剖，手术过程中自然显露神经，此损伤机会少。或寻及甲状腺下动脉，在下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现白色条索状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经。若甲状腺下动脉处找不到喉返神经时则在甲状软骨下角0.5cm喉返神经入喉处向下寻找。碰到确实难以寻