糖尿病酮症酸中毒(dka)的治疗

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1、糖尿病酮症酸中毒(DKA)的治疗【摘要】糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症,也是内科常见急症之一。其病因是胰岛素绝对或相对不足、或升糖激素过多引起体内糖代谢紊乱、血糖增高、脂肪分解增加、血酮体增加和继发性酸中毒及水、电解质紊乱的临床综合征。【关键词】糖尿病酮症酸中毒并发症糖尿病患者治疗分析临床资料收集2004年以来治疗的糖尿病酮症酸中毒12例。1型糖尿病5例，2型糖尿病7例。男性8例，女性4例。最大年龄72岁，最小年龄24岁，平均56岁。主要原因为感染、饮食不当、胰岛素中断治疗。治疗原则是正确补液，纠正脱求，补充血容量；小剂

2、量胰岛素治疗，逆转酮症和酸中毒，有效地降低血糖；消除诱因防治并发症。(1)补液：糖尿病酮症酸中毒患者常有重度脱水，可达体重的10%以上。补液是抢救酮症酸中毒的首要的、极其关键的措施，其目的是迅速恢复血容量，防止心、脑、肾的低灌注量。只有当有效组织灌注改善恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。一般补液量约为体重的10%，即成人4～6L/d，或根据DKA发生前体重减去发作后体重估算补液量。通常用生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)时，改为5%葡萄糖。有低血压或休克时可同时应用血浆或全血。若同时合并高渗状态，患者又无

3、低血压和休克，可小量应用0.45%～0.6%盐水(低渗液)200～300ml左右。血钠正常时输入过多的生理盐水会发生高血钠，所以输1500ml生理盐水后宜改用葡萄糖，其血糖高应加大胰岛素用量。补液速度取决于患者失水程度、有无低血压及休克。一般开始补液速度应较快，尤其是前6小时尤为重要。如无心力衰竭者第1～2小时输液500～1000ml左右，第2～6小时输液1000～2000ml左右，第一个24小时输液总量约4000～5000ml。如治疗前已有低血压或休克，快速输液仍不能有效地升高血压者，应输入胶体溶液并采取其他的抗休克措施。输液过程中

4、应密切监护患者的血压、心率、每小时尿量、末梢循环等。在心衰或肾衰患者应注意补液量。对原有心脏疾患、老年患者应在中心静脉压的监护下调节输液速度和输液量。脑梗死有脑水肿需脱水又需补液时应照顾重点。输液过程中还应密切监护血糖，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)时改输5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。如需补液量很大，患者能进水者，鼓励其多饮水，不能喝水者也可以通过鼻饲补充液体。(2)胰岛素治疗：胰岛素治疗目的主要是消除酮体，纠正酸中毒，有效地降低血糖。目前采用小剂量[0.1U/(kg·h)]持续速效胰岛素静脉滴注治疗。小剂量胰岛素可

5、使血胰岛素浓度恒定，达到降糖目的。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降或血糖下降缓慢，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素应加倍。也可以应用胰岛素泵给药，有利于随时调整胰岛素入量。血糖下降过快可补糖，但酮体转阴后要及时且大幅度减少胰岛素用量，减至2～3U/h。使血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)并维持。当血糖控制较稳定、酮体消失，患者能正常饮食时，可停止持续静脉滴注胰岛素，改为三餐前皮下注射。如酮体仍呈阳性，则应继续胰岛素持续静脉点滴，同时为防止低血糖改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，胰岛素与糖的比例为1U：2～4g，待酮症消失

6、后，停止静脉点滴。(3)补钾：糖尿病酮症酸中毒时体内失钾严重，总钾量约减少3～5mmol/kg体重。要在4～6天内补足。由于失水量大于失钾量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。DKA经输液和胰岛素治疗期间，胰岛素将葡萄糖和钾离子进入细胞内，所以在DKA治疗后4～6小时，血钾常明显下降，有时可达严重程度，应及时补钾。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L(相当于氯化钾1.0～1.5g)。如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，要在输液和胰岛素治疗同时即开始补

7、钾；若每小时尿量小于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾。一般第一日补钾范围为4.5～6.0g氯化钾(1g氯化钾相当于13.6mmol/L钾)。治疗过程中，需定时监测血钾水平，结合尿量和心电图监护，及时调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天，以补充细胞内缺钾。(4)纠正酸中毒：糖尿病酮症酸中毒的轻、中度患者，经补液、应用胰岛素治疗后，一般酸中毒可纠正，不需要补碱性液体。但在重症患者，酸中毒严重，在补液、应用胰岛素的同时就应补碱，明确的补碱指征有：①pH7.1或HCO3-5.0mmol/

8、L(相当于CO2-CP4.5～6.7mmol/L)伴明显酸中毒症状者；②严重高钾血症(K+>6.5mmol/L)；③对输液无反应的低血压；④严重左心衰竭；⑤治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；⑥酮体消失后而酸中毒未纠正