围手术期患者管理

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1、围手术期处理围手术期概念围手术期是指以确定手术治疗时起至与本次手术有关的治疗结束为止。包含：术前、术中、术后三个阶段。一、术前准备包括：检查、诊断、治疗方案、会诊与讨论、医患及与家属的沟通、病人的准备、手术人员的准备、器材准备。（一）检查1、外科疾病检查:即专科检查，既要全面，也不可过度。例如：胆囊结石，做肝胆彩超检查即可。又如：胆囊癌除做肝胆彩超检查，还需要做肝脏CT，了解肝脏及肝十二指肠韧带内是否有转移。2、常规检查即与手术相关的检查。包括心、肝、脾、肺、肾、血液等方面的检查。一般有：胸片、心电图、三大常规、肝肾功能、血糖、电解质、血型、输血全套等。3、特殊检查有乙肝病史需查乙

2、肝DNA，心脏疾病者需查心脏彩超、动态心电图等。（二）诊断包括专科诊断，并存病诊断。需仔细分析检查结果，以免漏诊误诊。例如：一腹股沟斜疝患者，白细胞检查5万，检查结果出来后没仔细阅读报告，临手术前被上级医生发现，停手术后进一步检查为白血病。（三）治疗方案有效、安全创伤小控制费用三原则例如：胆囊结石合并继发胆总管结石，可供选择的有三种手术方式：（1）剖腹手术：创伤大，恢复慢。（2）先做ERCP取石，后做腹腔镜胆囊切除：两次手术的痛苦，费用高。（3）腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆管切开取石术，即安全有效，创伤也小，费用也不高，恢复也快。以上三种治疗方案，当然选择第三种。（四）医患及家属的沟

3、通要与患者及家属沟通目前的诊断、治疗方案、麻醉的选择、手术的风险、预后、医疗费用等。（五）病人的准备心理准备及疾病准备1、心理准备——沟通、鼓励2、疾病准备（1）贫血、低蛋白血症●血红蛋白低于8.0g/l，需纠正贫血●低蛋白需纠正最好达35.0g/l（2）血压高血压病人最好控制在140/90mmHg（3）心脏●严重心律失常需请心内科会诊治疗●心衰病人应暂缓手术并进行治疗●有心肌梗塞病人发病6个月以内应禁止手术（4）呼吸●肺部感染需感染得到控制后手术●慢阻肺病人需与呼吸科、麻醉科联手处理，并选择恰当的麻醉（5）糖尿病●需使血糖控制：8mmol/l●尿糖控制：±，＋（6）肝功能与肝病●

4、乙肝DNA大于104以上需抗病毒治疗，控制在104以下再手术●肝功能C级病人禁止手术（7）慢性肾功能不全●需做透析治疗的病人禁止手术●一般肾功能不全需视手术大小决定（六）手术人员准备与麻醉选择●术前要小结、讨论●按手术分级管理制度安排手术组人员●选择恰当麻醉●特殊病人需麻醉科会诊（七）器材准备根据手术需要做好手术器材准备，必要时与手术室沟通二、手术中保障合作、平稳、安全要求：1、力求麻醉平稳、安全2、力求手术平稳、安全3、手术组人员与麻醉科紧密配合、沟通4、遇有特殊情况请上级医生或相关科室会诊5、特殊情况与家属沟通三、手术后处理●病人回哪里？●一般处理●并发症处理（一）病人回哪里？

5、1、一般病人回普通病房2、生命体征不稳定者送ICU（二）一般处理1、向家属交代手术中情况2、生命体征监测3、止痛4、各种引流管管理、是否通畅、防止脱落、记量（三）并发症处理●观察局部，注意全身●局部并发症与手术直接相关●全身并发症与基础疾病相关1、局部并发症（手术并发症）出血、感染、漏、梗阻（1）出血●切口出血，手术部位出血●原因为止血不好，凝血功能障碍●止血不好需再次手术●凝血功能障碍需药物纠正●必要时输注冷沉淀等进行处理（2）感染●切口感染、手术部位感染●若切口感染，则拆线引流换药●手术部位感染，行超声定位穿刺引流●效果不满意者再次手术引流(3)漏●小漏——引流●早期漏——再次

6、手术补漏●超过48小时的漏需视情况而定,如引流、转流等（4）梗阻●不完全性梗阻——非手术处理●完全性梗阻——再次手术？2、全身并发症（1）肺不张、肺部感染●雾化吸入，半卧位，拍背，排痰●适当选用抗生素(2)心律失常、心衰、心梗●与心血管内科合作处理●或转心内科治疗(3)脑梗塞●房颤、糖尿病、高血压病病人易发生脑梗塞●预防重在处理好基础疾病(4)肺栓塞●预防下肢静脉血栓形成最为重要●指导病人早期下床活动●不能下床的病人需做床上操小结1、围手术期处理包括术前、术中、术后处理2、术前准备要全面、个体化，手术方案的设计要有效、安全、创伤小、费用低。强调术前讨论、手术分级管理制度落实3、手术

7、中力求麻醉、手术安全平稳，手术医生、麻醉医生、手术室护士三者紧密配合，遇有特殊情况及时会诊4、手术后处理要关注局部，即与手术直接相关的出血，感染，漏，梗阻等；同时要及时观察处理全身并发症谢谢聆听！