围手术期患者疼痛管理

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1、围手术期患者疼痛管理安徽省肿瘤医院疼痛护理小组疼痛的概况WHO,1971,IASP1986,“疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容2001年（APSPC）疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征(2002年,国际疼痛大会)脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛痛觉超敏局部炎症因子递增传入递减调制外周伤害感受器损伤手术导致疼痛的机理心脏负荷加重外周血管收缩呼吸抑制心肌缺血O2消耗肺膨胀不全感染和高碳酸血症情绪低落失眠区域血流心动过

2、速交感神经活动组织缺氧肺功能抑制焦急情绪低落疼痛对人体影响疼痛术后疼痛的演变：恶性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为变化神经学改变Neuronalchanges上扬术后疼痛美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛RobertMPerourkaMD美国药学院年会洛杉矶术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛影响术后疼痛严重程度的因素1、遗传因素2、身体因素3、心理因素4、情感因素5、人格特点6、社会、文化

3、和人际因素7、以前的疼痛经历疼痛评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛面部表情评分法（FacesPain

4、Scale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍7岁以上常用视觉或数字评分法，能自己诉说疼痛的程度、位置和性质术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。疼痛评估选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。对疼痛评估的建议1、作用机理——作用中枢，提高痛域

5、2、药物选择（1）阿片类（2）曲马多（3）COX-2抑制剂（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天3、用药方法：按时给药VS按需给药术前——超前镇痛1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者2、手术医生（1）微创操作（2）伤口周围浸润麻醉（3）止血带的应用术中疼痛管理术后疼痛管理---促进术后早期康复1、中枢与外周镇痛药--阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、静脉与口服镇痛3、局部与全身镇痛结合术后镇痛的原则1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应2、镇痛方法和药物

6、的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异急性疼痛的干预措施1、疼痛治疗药物2、疼痛治疗的方法3、疼痛治疗相关的制度1、镇痛用药镇痛药局麻药其他辅助药物阿片类利多卡因苯二氮卓类曲马多布比卡因止吐药NSAIDs罗派卡因氟哌利多可乐定丁卡因抗抑郁………肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，作用时间为4h，静脉注射20min产生最大

7、效应，成人每次2-4mg，10－20min可以重复。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。◆麻醉性镇痛药吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆麻醉性镇痛药镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高

8、，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推荐重复使用。吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆麻醉性镇痛药人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用时间1-2h。一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量（25－50μg）静注，血浆浓度1－2ng／ml重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉