腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎临床分析

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1、腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎临床分析作者：王栋亭　王方红　黄先龙　刘欣【关键词】结石嵌顿性胆囊炎·胆囊切除术，腹腔镜腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊结石、胆囊炎的首选术式［1］。随着操作技术水平的提高，临床经验的不断增加，LC的适应证逐步扩大，许多过去被认为是LC的相对禁忌证甚至绝对禁忌证的病例，也逐步施行了LC。我院2004年3月—2009年2月共对160例结石嵌顿性胆囊炎患者施行了LC，就LC手术

2、成功率及相关手术技巧讨论如下。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　本组160例中男73例，女87例；年龄19～73岁，平均年龄52.6岁。手术前均有典型的急性胆囊炎表现，发作时间1～14d。入院后实验室检查示irizzi综合征，1例胆囊底部与结肠形成内瘘，1例胆囊壶腹部与十二指肠球部形成内瘘。全组病例无术后出血、胆管或肠管损伤等并发症发生，均治愈出院。术后随访6～12个月，未发现与手术相关并发症。　　3　讨论　　LC开展初期，易致胆管损伤，术中出血、中转开腹率及并发症发生率高，胆囊嵌顿性结石并急性

3、胆囊炎是LC的相对禁忌证［2-3］。也有学者认为，在无明显手术禁忌证的情况下，发病早期（15d以内）行LC是可行且较安全的［4］。　　3.1　手术时机的选择　　　术中发现，发病72h内的患者行LC，组织粘连疏松，容易剥离，Calot三角解剖关系较清晰，仅表现为组织水肿；发病3～14d的患者行LC，胆囊周围粘连逐渐致密，分离时无法推开组织，剥离困难，Calot三角组织纤维化，解剖关系难辨，分离时出血多，视野不清晰，易误伤胆管。但鉴于实际情况，患者很难在发病后72h内赶到医院行LC，笔者认为，术前应充分了解病

4、情，尽量在术前行B超检查明确胆囊病变的程度，结石形态、大小和分布，胆囊壁的厚度，胆总管有无扩张等，这对预测手术难度并根据术中情况选择适合的术式极其重要［5］。另有学者认为，在发病72h内LC手术难度相对于72h后有所下降，但是中转率没有明显区别，关键在于胆囊三角区解剖是否清晰，是否存在致密粘连，只要Calot三角区解剖结构清晰，有一定经验的外科医师运用适当的手术技巧仍可顺利完成手术［6］。　　3.2　分离前穿刺减压　　胆囊结石嵌顿常伴胆囊肿胀，影响牵引，抓持困难，术中先用电钩切开胆囊壁，吸引器置入胆囊吸尽

5、胆囊内积液，减轻胆囊张力，为手术操作打下基础。减压后须弄清胆囊颈部与邻近组织的关系，注意胆道系统解剖变异，切忌强行分离。　　3.3　手术中粘连的处理　　　急性嵌顿表现为胆囊高度炎性充血、水肿、张力高，胆囊壁增厚明显，大网膜包裹。用分离钳或电钩钝性推撕结合，一般可顺利分离粘连。手术难易度与结石梗阻的部位有关，结石梗阻部位越靠近胆总管，胆囊周围的炎症范围越大，粘连越明显，分离的胆囊管越短，手术越困难，损伤胆管的概率越高。结石嵌顿在Hartmann袋内或胆囊颈部，胆囊管多无炎症或炎症很轻，只要沿着胆囊壁和嵌顿的

6、结石进行分离，多可分出可施夹的胆囊管和胆囊动脉，依具体情况顺行切除胆囊，或采用部分顺逆结合法［7］，逐步小心分离、电灼，待确认胆囊管后，上钛夹，切除胆囊。胆囊三角无法暴露、呈冷冻样改变，于胆囊颈部横行切开胆囊，由胆囊内确定外部操作平面，于颈部找到胆囊管开口。嵌顿在胆囊管内的结石多是小结石，可用分离钳将结石挤到胆囊内，如不易挤到胆囊内，则可在靠近胆总管侧的胆囊管用2个钛夹切断，胆囊侧胆管因有结石梗阻不会漏出胆汁。　　3.4　术中胆囊三角的处理　　　术中分离暴露胆囊三角时需抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹膨隆，标

7、志更为明显，然后将其向右侧牵拉，展开胆囊三角，观察解剖标志，了解肝总管及胆总管情况，解剖胆囊三角，确认胆囊壶腹、胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉。正确处理胆囊管和胆囊动脉的关系，是预防LC后严重并发症的关键。由于腹腔镜有独特的观察视角，易因胆囊三角区自身的病理及生理遮挡造成视野混淆，可视面积减少，导致肝总管及胆囊管的损伤［8］。游离胆囊三角时，紧沿三角的外侧缘，即紧靠胆囊壁进行分离，可以减少副损伤的发生［9-10］。结石嵌顿时，胆囊动脉可能与胆囊管紧密粘连，此时可将二者同时分出，一并钳夹、切断。胆囊动脉解

8、剖和离断的原则是紧贴胆囊壁或胆囊颈部，以免损伤异位起始的肝右动脉。　　3.5　术中顺、逆结合切除胆囊　　　顺逆结合切除胆囊可防止胆囊管变异和胆囊管、胆总管、肝总管三管关系不清时可能造成的副损伤。尽可能钝性分离胆囊动脉后，游离胆囊管，为防止胆囊内结石进入胆总管可用丝线结扎胆囊管而不切断。利用电钩紧贴胆囊壁逆行将胆囊自胆囊床剥离至壶腹部，然后胆囊多角度牵拉，配合镜头确定胆囊三角区解剖结构或逆行胆囊管结扎线处，再次辨认胆囊管。即便误