血管外科综述

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1、下肢静脉曲张的治疗进展昆明医学院第一临床学院血管外科朱传江综述摘要：下肢静脉曲张是外科常见病，多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。目前已有多种治疗方法被广泛应用。本文仅就下肢静脉曲张的治疗进展作一综述。　关键词：下肢静脉曲张；治疗；进展下肢静脉曲张（lowerextremityvaricoseveins）系指涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态，如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着,甚至下肢静脉性溃疡;一般人群中的发病率约为20%,女性患者略高于男性[1]。诱发因素包括长时间站立、遗传、静脉炎

2、史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。症状表现为患肢瘙痒、疼痛,夜间腿部痉挛,下肢无力,下肢沉重感等,尤其在长时间站立后上述症状明显加重。1下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高,亦有大小隐静脉同时发生曲张者,但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多,其周围肌肉的收缩具有支持作用,有助于静脉血液回流,故深静脉一般不发生静脉曲张[2]。静脉壁强度薄弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉压增高等,被多数学者公认为是静脉曲张发生发展的重要病因病理因素][3]。一般认为原发性大隐静脉曲张,为先天性静脉壁或瓣

3、膜薄弱,在血液的重力作用下,隐-股静脉瓣膜功能遭致破坏的结果。Kistner于1980年首先提出,继发性大隐静脉曲张的主要原因为原发性深静脉瓣膜功能不全[4]。无论原发性,还是继发性,其病理改变主要为管壁增厚,壁内纤维组织增多,弹性纤维消失,以及平滑肌增厚、萎缩。这些改变与静脉内压增高和回流障碍关系密切;血液倒流往往是发病或病情加重的一种促进因素。丁锐[5]等报道53例(男：31，女：22)下肢静脉曲张的病理变化,发现管壁结构不完整,内皮细胞部分消失占5例;内膜不完整,内膜和中层纤维增生及胶原纤维增生占19例;管腔狭

4、窄,管壁水肿,部分见血栓形成占16例。总之,多元的致病因素及静脉壁弹力纤维的减少或缺乏,促成了下肢静脉曲张的形成。2大隐静脉曲张的治疗方法传统的下肢静脉曲张治疗以手术为主,效果肯定。近年来,随着对下肢静脉曲张病因病理的研究,特别是大隐静脉病理生理的研究,许多新的治疗方法,如应用硬化剂、经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗等已被广泛应用。2．1非手术治疗2．1．1压迫疗法主要为穿着循序减压弹力袜，可以减轻症状，改善患肢静脉的血流动力状态。Zajowski等和Hirai等报道，弹力袜的压力为20-30mmHg时，即有显著

5、消除水肿的作用。但是其效果是暂时的，只有在穿着时才有疗效，大约仅半数患者能长期坚持住压迫疗法[6]。2.1.2硬化剂疗法此法是向曲张静脉内注射硬化剂,如5%鱼肝油酸钠等使血管内皮细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱,营养障碍而皱缩,最终被纤维结缔组织替代,静脉纤维性闭塞,达到曲张静脉萎缩的目的。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、磷霉素以及泡沫硬化剂14-羟基硫酸钠，鱼肝油酸钠具有廉价、疗效确切。曾在20世纪30年代盛行，但因可发生过敏反应而逐渐少用[7]。作者认为，鱼肝油酸钠虽有过敏反应的可能，但临床应用出现过敏反应甚少，1

6、989～2007年文献仅报告1例[8]，目前尚无鱼肝油酸钠过敏致死的报道。陈然[9]等对672例(男：474，女1：98)原发性下肢大隐静脉曲张患者采用两种硬化剂鱼肝油酸钠加50%葡萄糖注射液联合局部注射治疗，取得了良好的效果：不伴溃疡的病例458例，一次性注射全部痊愈；伴溃疡的病例214例，一次性注射痊愈208例，无效6例，总治愈率99%。672例患者中578例随访2～10年，复发8例，占0.12%，94例失访。多年的实践表明,硬化疗法具有操作简单、痛苦轻、不需住院、费用低、能满足患者不愿破坏肢体美观的心理需要,有

7、一定的应用价值。但硬化疗法注射次数多,复发率高,伴深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症,限制了该疗法的发展。2.2手术治疗2.2.1传统手术大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典手术,一直延续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干,分别结扎五大分支,下段曲张的大隐静脉行剥脱术。近几年,有人采用保留三大分支或五大分支的高位结扎+剥脱术治疗大隐静脉曲张，取得较好的远期效果[10]。吴开柱[11]报道65例94条肢体采用保留三大分支的高位结扎剥脱术,术后均无复发。长期的临床实践证实,大隐静脉曲张高位

8、结扎加剥脱术手术治疗效果肯定,适用于各级医院。但存在切口多和长、创伤大、出血多、住院时间长、对患肢的形态影响严重、有高达23%～60%的隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿等缺陷。国外报道,高位结扎+剥脱的短期有效率为94%,但远期效果差,复发率高[12]。2.2.2环形缝扎术环形缝扎法缝扎法是采用大隐静脉高位结扎,曲张静脉(包括曲张成团的