胎儿窘迫诊断标准的指南解读

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1、胎儿窘迫诊断标准的指南解读胎儿窘迫(fetaldistress)的概念ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的“胎儿窘迫”作为产前、产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及非特异性。认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。因此建议最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详细描述出其不良表现(如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分)。传统意义上，胎儿

2、窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的综合状态。胎儿窘迫的病因概念母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿急性缺氧系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因素有：（1）前置胎盘、胎盘早剥；（2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；（3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；（4）缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛

3、间隙的平均动脉压；（5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。胎儿窘迫的病因概念胎儿慢性缺氧（1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等；（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；（3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。胎儿窘迫的病理生理变化概念子宫胎盘单位为胎儿提供氧气和营养，

4、同时排出二氧化碳和其他代谢物。胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，当产时子宫胎盘功能失代偿时，会导致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。胎儿缺血缺氧会引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、脑等重要器官。在胎心监护时出现短暂的重复出现的晚期减速。如果缺氧持续，则无氧糖酵解增加，乳酸堆积(代谢性酸中毒)并出现心肌、脑的进行性损害。如不及时干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺氧缺血性脑病甚至胎死宫内。另外重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后易出现新生儿吸入性肺炎。胎儿窘迫的病理生理变化概念妊娠期慢

5、性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水过少。脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如未接触诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。胎儿窘迫的诊断产时胎心率异常：产时胎心率变化时急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到<110bpm。当胎心基线率<100bpm，基线变异＜＝5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧

6、严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。2.羊水胎粪污染：10%~20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、胎盘功能不良、羊水过少、宫缩过强、产程延长及产妇休克等引起胎儿窘迫的诊断3.胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。4.酸中毒：采集胎儿头皮血进行血

7、气分析，若PH<7.20（正常值7.25~7.35），P02<10mmHg(正常值15~30mmHg)，PCO2>60mmHg（正常值35~55mmHg）,可诊断为胎儿酸中毒。急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、胎盘功能不良、羊水过少、宫缩过强、产程延长及产妇休克等引起胎儿窘迫的诊断胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临产常见胎动消失24小时后胎心消失。2.产前胎儿电子监护异常：胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。3.胎儿生物物理评分低：<=4分提示胎儿窘迫，6

8、分为胎儿可疑缺氧。4.脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致胎盘功能减退及某些胎儿自身异常胎儿窘迫诊断标准的评价国外指南对目前临床常用诊断指标进行了循证评价包括:产时胎心监护产时胎心监护羊水胎粪污染程度出生时低Apgar评分胎儿窘迫诊断标准的评价产前监护手段分为4类，包括