胎儿窘迫诊断标准的指南课件

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1、胎儿窘迫诊断标准的指南解读胎儿窘迫(fetaldistress)的概念ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的“胎儿窘迫”作为产前、产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及非特异性。认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。因此建议最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详细描述出其不良表现(如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分)。传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的综合状

2、态。胎儿窘迫的病因概念母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿急性缺氧系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因素有：（1）前置胎盘、胎盘早剥；（2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；（3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；（4）缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；（5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。胎儿窘迫的病因概念胎儿慢性缺氧（1）母体血液含氧量

3、不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等；（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；（3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。胎儿窘迫诊断标准的评价１.孕妇侧躺并计数明显的胎动。2个小时内感觉10次明显的胎动认为是安全的，一旦10次胎动已感到了，胎动计数就可不必再继续。２.告知孕妇每周三次，每次1个小时计数胎动。如果每次胎动的计数等于或超过上次的基数时

4、就认为胎儿是安全的。可确的胎动次数不足情况下，建议进一步胎儿评估。胎动计数对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自26～32周始应每天监测胎动(Ⅰ-A)无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该知晓晚孕期计数胎动的重要性，自觉胎动减少时立即计数胎动(Ⅰ-B)胎儿窘迫诊断标准的评价如胎动＜6次/2h，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括无应激试验(NST)和(或)生物物理评分(BPP)，在采取干预措施前排除胎儿畸形(Ⅲ-B)①NST正常，无高危因素，则继续每天计数胎动(Ⅲ-B)②NST正常，有高危因素或临床怀疑FGR或羊水过少，24h内评价BPP或羊水量，正

5、常则继续每天计数胎动(Ⅲ-B)③NST不典型或异常，尽快进一步评价［BPP和(或)宫缩负荷试验(CST)以及羊水量的评价］(Ⅲ-B)。胎动计数胎儿窘迫诊断标准的评价NSTNST预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44%。在具有高危因素的孕妇中应用NST进行产前监护可以明显减少死胎的发生，但NST在随后1周内的临床意义存在0.3%的假阴性率和50%的假阳性率。临床运用NST的建议:(1)有不良围产结局高危因素时，行产前NST(Ⅲ-B)(2)NST、胎动正常，无羊水过少时，不需行BPP或CST(Ⅲ-B)胎心电子监护胎儿窘迫诊断标准的评价CST(宫缩

6、负荷实验)在无条件行BPP检查的医疗机构，CST仍是一种产前评价胎儿的替代方法。CST结果的假阴性率为0.04%，假阳性率为30%。在预测胎儿健康方面，CST的假阴性率优于NST。临床运用CST的建议:(1)出现不典型NST时，行CST以预测产时子宫胎盘功能，同时结合临床情况，有助于决定分娩时机和方式(Ⅲ-B)(2)不宜阴道分娩者不行CST(Ⅲ-B)(3)CST应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机构进行(Ⅲ-B)胎心电子监护胎儿窘迫诊断标准的评价BPP的生理、病理基础：胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此引起的胎儿中枢神经系统管辖下的

7、行为改变(如呼吸运动、胎动、肌张力的变化)同时低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿肾血流减少，肾脏滤过减少，少尿，羊水量减少。胎儿行为和(或)羊水量的超声评价胎儿窘迫诊断标准的评价BPP的假阴性率为0.6/1000，假阳性率约50%改良ＢＰＰ（ＭＢＰＰ），只评价ＣＴＧ和超声羊水量，用于一线筛查，如有异常，再做ＢＰＰ胎儿行为和(或)羊水量的超声评价胎儿窘迫诊断标准的评价脐动脉多普勒研究不推荐作为整个孕妇人群的筛查手段，在合并有生长受限或高血压/子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用(ⅠA)最常用的脐动脉多普勒分析波形是S/D值，但舒张期血流的存在较

8、S/D绝对值更具有临床意义。胎儿多普勒脐血流速度Karsdorp等的研究结果胎儿窘迫诊断标准的评价明确脐动脉