危重病人的早期识别与评估

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1、危重病人的早期识别与评估识别危重病人临床首要工作在第一时间识别判断轻、中、危程度早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，减少医疗纠纷危重病人存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复除外临终病人和消耗性疾病晚期病人正确识别危重病人大多数经初始观察就可确定部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病”—“走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因尽快实施目标治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击……ICU工作思

2、路几个值得注意的问题正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果量化疾病发展的严重程度：动态监测致命？非致命？即死？非即死？器质性？功能性？三条界限123濒死—立即心肺复苏呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸血压测不到或只在某处听到一下，如60/0脉搏消失或极微弱瞳孔散大、居中及对光反应消失濒死致命——几大生命体征致命呼吸氧饱和度尿量血压意识心率www,378700000.com呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—

3、肺栓塞、心包积液、神经肌肉病呼吸困难频率>30次/分或<8次/分半句话都不能说完激惹，意识模糊或昏迷紫绀或脉搏氧饱和度<90%在进行治疗但病情持续恶化呼吸困难呼吸明显增快是病情严重的很好指标明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起呼吸频率降低提示呼吸即将停止气道问题气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例血氧饱和度正常也不能除外气道损伤高碳酸血症和意识水平下降—代偿机制衰竭气道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即将停止脉搏氧饱和度血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%极低氧饱和度（<70%）——濒死血压与循环低血压是休克较晚

4、出现的临床表现评估组织灌注意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒判断休克原因心率、中心静脉压、外周循环休克—临床表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化灌注不足更为严重休克是常见危急重症定义少尿（尿量＜0.5ml/kg/h＞2h）是低灌注的重要现象发现和干预越早，预后越好不要盲目应用升压药物意识障碍意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人。有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。意识障碍——烦躁尿潴留缺氧休克心力衰竭颅内压增高濒死前征兆

5、全面检查，查明原因生命体征、血气、SpO2可用适量镇静剂(不可盲目使用）意识障碍没有神经系统疾病的患者意识水平下降——存在系统严重的疾病由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化抽搐危重症状不能控制者几乎均死亡绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒腹胀—不令人注意的症状“气胀”：为胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，多脏器功能衰竭的一部分“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症序贯性脏器功能衰竭高龄病人（>80岁），初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死

6、亡如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来重视高龄病人最基本的急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通有效吸氧——鼻导管或面罩建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液病例1－感染一个被收入急诊室的有意识改变的80岁患者，过去2天有咳嗽咳痰症状BP80/50mmHg，HR120次/分，T39℃，R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下，SpO2:92%——患者诊断？——患者需要哪种级别的护理？——需要立即进行哪些干预治疗？严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应,满足2条标准:T>38Cor<36CH

7、R>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%杆状核SIRS=全身炎症反应综合症SIRS及可疑或明确的感染全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒症休克感染性休克6小时内复苏目标测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养1小时内应用抗生素中心静脉压（CVP）：8～12mmHg平均动脉压（MAP）：≥65mmHg尿量：≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉氧饱和度分别≥