老年患者术后肺部并发症的防治策略

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1、老年患者术后肺部并发症的防治策略【摘要】目的通过对不同年龄、手术部位、麻醉方式下老年患者术后肺部并发症相关因素的研究，探讨其防治策略。方法列举不同年龄、不同手术时间、各种麻醉药、麻醉方式、术后镇痛方式以及不同部位手术对PPCs的影响。结果已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、ASA分级在Ⅱ级以上及充血性心衰，这些因素可大大增加术后肺部并发症的发生。此外，手术时间长、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修复以及急诊手术，这些因素都可增加术后肺部并发症的发生。结论术后肺部并发症（PPCs）对非心血管手术患者是一种

2、重要的危险因素。肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率。临床医生应当采取措施减少病人术后肺部并发症的发生。【关键词】老年肺部并发症术后防治老年患者由于其独特的病理生理特点，手术后肺部并发症(postoperativepulmonaryplications,PPCs)较多，主要包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全等。其发生率远较心血管并发症高，严重影响手术后的康复，给病人和社会带来沉重的负担，同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。应该引起麻醉医生的高度注意。1PPCs的发生率老年人术后肺部并发症其发生率因年龄、手术部位和麻醉方式等因素而不同。四个医疗

3、中心共提交有效病例2245份，其中发生呼吸功能不全为68例，发生率为3.03%。他们的研究结果显示，冠心病史、ASA分级、麻醉方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素。谭为民等统计4年间手术治疗的330例60岁以上结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为21．80％，死亡5例，病死率占全组患者的1．51％，占PPCs患者的6．94％〔1〕。PPCs发生率与高危因素相关：年龄>80岁者PPCs发生率为42．30％；体重指数>25者为27．38％；有吸烟史者

4、为37．00％；合并COPD者为33．56％；上腹部手术为37．39％；手术时间>2h者为24％。另一组327例腹部手术患者中有45例术后出现了PPCs，发生率为13．76％。我院仅统计今年8个月无肺部疾患，65岁以上184例上腹部手术（胆囊除外）和髋关节手术患者，其术后PPCs发生率为12％。2影响PPCs发生的因素2.1麻醉药大剂量的麻醉药加深了麻醉深度，抑制了呼吸肌的兴奋性。尤其是长效肌松药影响呼吸肌的运动，减少肺通气，是术后PPCs的重要原因之一，肌松药的残余作用甚至可影响到术后一段时间。2.2影响呼吸肌工作的其他因素手术切口痛限制了呼吸肌运动，

5、减少了肺活量。胆囊引流或经食道的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动，使膈肌的运动减少。这些尤其在肥胖病人较为突出。2.3机械通气机械通气时可激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重PPCs。2.4麻醉气体和气管内插管麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动，抑制上皮的分泌、排痰功能。2.5长时间的手术和麻醉长时间的手术和麻醉能影响肺部的炎性细胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影响，增加术后感染的敏感性。3PPCs的危险因素评价PPCs的危险因素包括：年龄、ASA分级、吸烟史，肺部原发疾患、心衰、手术部位（胸、腹部

6、手术危险因素最高）、手术时间、麻醉方式、长效肌松药、低蛋白血症等。4麻醉方式对PPCs的影响4.1全麻全麻减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合酶的活性以及增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。使用肌松药后的残余作用对PPCs的发生有重要的作用。4.2区域麻醉有理论上的优点：(

7、1)术后可行有效的镇痛；(2)减少对膈肌反射的抑制；(3)不使用肌松药；似可减少PPCs的发生。但实际上一些meda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。因为硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌－肋间肌和腹肌运动受到影响，同时不能阻止通过膈神经和迷走神经对呼吸肌的反射性抑制。一项大型随机回顾性meda-分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种并发症发生率、死亡率、预后进行了详细分析，结果表明，无论在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。笔者进一步认为，椎管内麻醉的这些优势的机制主要

8、是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流