老年患者术后肺部并发症的防治策略论文

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1、老年患者术后肺部并发症的防治策略论文【摘要】目的通过对不同年龄、手术部位、麻醉方式下老年患者术后肺部并发症相关因素的研究，探讨其防治策略。方法列举不同年龄、不同手术时间、各种麻醉药、麻醉方式、术后镇痛方式以及不同部位手术对PPCs的影响。结果已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、ASA分级在Ⅱ级以上及充血性心衰，这些因素可大大增加术后肺部并发症的发生。此外，手术时间长、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修复以及急诊手术，这些因素都可增加术后肺部并发症的发生。结论术后肺部并发症（PPCs）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素。肺部并发症可

2、能会导致更高的术后远期死亡率。临床医生应当采取措施减少病人术后肺部并发症的发生。【关键词】老年肺部并发症术后防治老年患者由于其独特的病理生理特点，手术后肺部并发症(postoperativepulmonaryplications,PPCs)较多，主要包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全等。其发生率远较心血管并发症高，严重影响手术后的康复.freeleda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。因为硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌－肋间肌和腹肌运动受到影响，同时不能阻止通过膈神经和迷走神经对呼吸肌的反射性抑制。一项大型随机回顾性meda-分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种

3、并发症发生率、死亡率、预后进行了详细分析，结果表明，无论在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。笔者进一步认为，椎管内麻醉的这些优势的机制主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉。这项报道因为是分析1997年以前的病例，由于当时使用的是旧的全身麻醉技术和药物，加上手术医生水平的差异，因而其客观性还是受到一定质疑。尽管如此美国内科医师协会还是把全身麻醉列为术后PPCs的危险因素之一［2］。5术后镇痛方式对PPC的影响在一项随机对

4、照的meta-analyses研究中评价了七种不同的镇痛方式对PPC的影响。包括：硬膜外应用阿片药物，局麻药，阿片＋局麻药，胸、腰段硬膜外分别用阿片药物，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析所有病人的第一秒用力呼气容量(FEV1),最大肺活量(FVC),肺活量(VC),呼气流速峰值(PEFR),PaO2和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明，与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生率，但由于资料和数据判读上的一些差异，这些结论的可靠性还待评定［3］。6如何减少老年手术病人术后PPCs6.1术前准备（1）评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状

5、；肺功测定只用于治疗目的；（2）胸片只用于评价肺部并存的症状；（3）血气分析；（4）尽可能早停烟；（5）治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）；（6）若需改善肺功，则延期计划手术;（7）术前教育病人术后深呼吸的方式;（8）镇痛治疗以利术后早期下床活动6.2麻醉剂和手术(1)考虑区域麻醉和有效镇痛，缩短手术时间;(2)使用腔镜技术。6.3术中(1)考虑喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛;(2)减少长效肌松药使用；(3)术中局部麻醉剂浸润；(4)维持容量，保证气道分泌；(5)机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）；(6)考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张；(7)允许性高碳酸血症，避免高气道压

6、和大潮气量通气。6.4术后(1)肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；(2)早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻炼等；(3)早下床活动；(4)保持容量，利于气道分泌排痰。7结语术后肺部并发症（PPCS）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素［4］。术后肺部合并症与心脏并发症一样普遍，且对患者死亡率、致残率及延长住院时间方面与心脏并发症起着相类似的作用。肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率。临床医生应当采取措施减少病人术后肺部并发症的发生。已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、ASA分级在Ⅱ级以上及充血性心衰

7、，这些因素可大大增加术后肺部并发症的发生。此外，手术时间长、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修复以及急诊手术，这些因素都可增加术后肺部并发症的发生。全身麻醉及血清白蛋白浓度低于35g/L也是引发术后肺部并发症的危险因素。已证实可降低术后肺部并发症的方法包括肺活量测定、深呼吸练习和腹部手术后胃肠减压。短效肌松药较长效肌松药可减少术后肺部并发症的发生。【