(2016年修订)院感核心制度(1)

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1、深圳曙光医院医院感染管理核心制度目录(2016年4月修订)1、医院感染组织建设及其责任制---------------------------------------------22、医院感染培训制度------------------------------------------------------------33、医院感染病例监测、报告与控制制度-----------------------------------44、医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度----65、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度------

2、-----------------8感染性疾病科的医院感染管理--------------------------------------------8手术室的医院感染管理-----------------------------------------------------9检验科的医院感染管理---------------------------------------------------10口腔科的医院感染管理---------------------------------------------------11手术部位感染预防与控

3、制标准操作规程------------------------------12导管相关血流感染预防与控制标准操作规程------------------------13导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程---------------------14下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程----------------------16皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程---------------------------1836深圳曙光医院6、消毒隔离制-------------------------------------------

4、------------------------197、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度------------208、一次性使用无菌医疗用品管理制度-------------------------------------229、消毒药械管理制度----------------------------------------------------------2310、手卫生管理制度-----------------------------------------------------------2411、无菌技术操作规范---

5、-----------------------------------------------------2512、抗菌药物合理应用管理制度--------------------------------------------2613、生物安全管理制度--------------------------------------------------------2714、医疗废物管理制度--------------------------------------------------------2815、医务人员职业防护制度---------

6、-----------------------------------------2916、医院感染质量控制与考评制度-----------------------------------------3017、多重耐药菌医院感染预防与控制制度--------------------------------31医院感染组织建设及其责任制度一、根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国卫生部消毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。36深圳曙光医院二、医院感染管理工作

7、在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。三、医院感染管理科要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。四、建立健全我院医院感染监控网，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病，及时采取有效措施，降低医院感染发生率，防止医院感染的流行或暴发。五、严格执行医院感染监控实施方案和登记报告制度。定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，漏报率≤10%。六、临床医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对

8、所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应完整、准确上报院内感染病例。七、各科室应按照要求做好消毒隔离和清洁卫生保洁工